第十二章游离皮肤移植术doc.docx

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第十二章游离皮肤移植术doc

第十二章游离皮肤移植术

第一节皮片的分类

第二节皮肤移植的适应症

第三节皮片的切取

第四节受区术前准备及术中处理

第五节皮肤移植操作

第六节皮肤移植术后处理

第七节植皮成活要点

第十三章皮瓣移植术

第一节皮瓣移植的适应证

第二节皮瓣移植的分类

第三节皮瓣移植技术操作

第四节皮瓣移植术后处理

第十六章常用美容整形手术

第一节重睑术

第二节上睑除皱术

第三节下眼袋切除术

第四节切提眉术

第五节眉再造术

第六节隆鼻术

第七节隆下颌术

第八节重唇整形术

第九节厚唇整形术

第十节隆乳术

第十一节脂肪抽吸术

第十二节皮肤扩张术

第十三节面部瘢痕切除术

第十四节美容法粉瘤摘除术

第十五节V－Y或Y－V成形术

第十二章游离皮肤移植术

皮肤由表皮、真皮两层构成。

广义的皮肤概念，还可包括皮下组织，共计3层。

附有毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲等。

成人总面积1.2-2.0m2，重量约占人体体重的16％。

由于人体结构的差异，身体各部位的皮肤厚薄不等。

背部和四肢伸面的皮肤比腹部和屈面的厚。

全身以眼险的皮肤最薄，头皮最厚。

表皮厚度由0.2-1．4mm，但手掌及足底的表皮厚约1．5mm。

眼脸的表皮很薄，小于0.1mm。

一般真皮的厚度由0.4-2.4mm，背部皮肤的真皮较厚，约为其表皮厚度的30-40倍。

另外，同一部位的皮肤厚度，也随不同年龄、性别、职业等面有差异。

小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。

老年人皮肤又比其在壮年及中年时期的表皮变薄，真皮乳头层变平。

皮肤颜色的深浅主要取决于其黑色素和胡萝L素含量的多少，也与真皮内血液供应的情况、表皮的厚薄以及生活环境中接触紫外线照射的多少有关。

黑色素在表皮和真皮细胞中呈现为黑色或棕色颗粒，胡萝L素存在于真皮和皮下组织中，是皮肤呈现黄色的物质基础。

真皮血管床内所含的氧合血红蛋白赋予皮肤以微红色。

在不同的人种，不同的个体和部位以及不同的生理状态和生活环境下，使皮肤呈现不同的肤色。

第一节皮片的分类

采用游离植皮的皮肤常简称为皮片。

皮片有几种分类方法，最常见的是：

按其来源分为自体、同种、异种皮片。

按其厚度分类可分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片四种（图1）。

1.表层皮片：

又称表层刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层。

其特点：

真皮含带少，皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力，容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。

缺点：

弹性差，易于挛缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。

主要用于肉芽创面，大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖。

Gallico曾用自体皮培养不含真皮的表皮细胞覆盖烧伤创面，与刃厚皮片相似。

2. 中厚皮片：

平均厚度为0.3～0.6mm，根据所含真皮层的厚度，又分为薄中厚皮片和厚中厚皮片两种。

前者约包含真皮1/3厚度；后者可达真皮厚度的3/4。

中厚皮片的优点含有较多的弹力纤维，收缩力小，能承受压力和耐磨，抗感染能力强，外观及质地较好，供皮区还能籍以毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合。

在整形外科中广泛应用，尤其是各关节功能部位的皮肤移植。

3.全厚皮片：

 此皮片包含表皮与真皮全层，但不带皮下组织。

全厚皮片的实际厚度，随年龄、性别及身体不同部位各异。

全厚皮片柔软而具弹性，收缩性小，耐磨与持重，皮色、纹理、质地近似正常皮肤，外形及功能也较好。

主要修复面部及功能部位（如关节周围，手掌，足底等）的皮肤缺损。

缺点是对供皮区条件要求较高，感染创面及瘢痕较多血循环较差的部位，不宜成活。

另外，供皮区不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植。

4.含真皮下血管网皮片：

 它除包含表皮层及全部真皮层外，还保留真皮下血管网及少许皮下脂肪，也有称其为血管网皮片。

此皮片始用于1979年，由日本人冢田贞夫首先创用。

优点，如果移植成活，其外形、色泽、质地与功能，均具有明显的优越性。

缺点：

移植条件和技术要求很高，成活率不够稳定，因而限制了这类植皮方法的推广应用范围。

图1皮肤层次

第二节皮肤移植的适应症

植皮术就是在自身健康皮肤处（供区）取下一部分皮肤，用来覆盖切除了瘢痕的区域（受区）。

供区的皮肤需要在受区得到新的血管供血才能够成活。

一般情况下，自体皮肤移植成功的几率很大，但也有植皮不成活的可能。

此外所有的植皮，都会在供区留下瘢痕。

1.皮肤缺损的影响

当外伤或手术因素造成皮肤连续性被破坏和缺损时，必须及时予以闭合，否则可能产生常见的创面急性或者慢性感染，如有重要血管、神经、肌腱失去皮肤软组织的保护，则可导致创伤加深、加重。

较大面积皮肤缺损时，可导致水、电解质、蛋白质的过量丢失，敬酒可致机体营养不良。

创面瘢痕愈合影响美观或合并功能障碍时，日后需行整形治疗。

2.皮肤移植的适应症

外科医师面对创口，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度等作全面评估，再制定修复计划。

考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。

可供临床选择的基本方法有：

①游离创口周围皮下组织后直接缝合；②皮片移植；③局部领近皮瓣移植；④远位皮瓣移植；⑤游离皮瓣移植；⑥皮肤软组织扩张术。

其中皮片移植简单易行，可用于人体任何部位皮肤缺损的修复，只要受区有足够的血供来维持移植皮片生存的需要。

皮片移植不适用于：

①去除骨膜的皮质骨面及去除软骨膜的软骨面；②去除腱膜的肌腱；③去除神经外膜的神经；④放射治疗后的组织；⑤感染创口，细菌数>105/g；⑥溶血性链球菌感染的创口；⑦异物存留，如钢板、螺钉、硅橡胶、羟基磷灰石等。

虽然整形医师在植皮中会采用种种方法以增强植皮后的美容效果，但由于植皮后总会有一圈痕迹，要想做到与周围皮肤完全一致，看不出破绽，目前还有一定困难。

因此，除了面部一些较大的黑痣或组织缺损等一些必须植皮的人以外，对于脸上疤痕不明显者，是不适于做植皮整形的。

第三节皮片的切取

皮片切取的方法有很多，方法的选择主要由所取皮片的厚度，部位所决定。

全厚皮片及真皮下血管网皮片多采用手工取皮法；而断层皮片多采用专用器械取皮，所选器械不同，取皮的厚度也不同。

例如滚轴刀所取皮片多偏薄，为刃厚皮片、中厚皮片；鼓式取皮机所取皮片偏厚，多为厚中厚皮片；而电动取皮机可自由调节刻度，厚薄均可。

1．全层皮片切去一般采用手工取皮法多用手术刀切取。

取皮前先用不易变形的布片或塑料膜片剪成与受区创面的形状和大小相同的模型，然后将模型平放在供皮区皮肤上面，用亚甲蓝或手术刀轻轻刻画其轮廓（图1）。

切取皮片时，可按轮廓线切开皮肤全层至显露出皮下脂肪层为度，再自创缘的一端作2-3针牵引线（图2）。

用手术刀将全层皮片与其皮下脂肪之间进行分离切取皮片。

在切取过程中，可用示指横放在皮片下，以便于操作（图3）。

图1刻画范围

图2皮片牵引

图3皮片切取

2．表层皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滚轴刀取皮法、鼓式取皮机取皮法和电动取皮机取皮法。

①取皮刀片取皮移植法

手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。

取皮刀片及供皮区涂沫适当量的液体石蜡。

助手双手掌将供皮区压紧绷平；或术者及助手各用一块木板置于供皮区两端，使供皮区皮肤绷紧，术者可徒手持取皮刀片，或用止血钳、小取皮刀架夹持保险刀片，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动或拉锯式的推进。

一般讲，刀片和皮肤表面呈10°-15°角左右。

其厚度同刀刃与皮肤的夹角（角度越大越厚）及施加的压力（压力越大越厚）有关，操作中不易掌握。

标准表层皮片为半透明状，平整、边缘不卷曲，供皮区创面呈密密麻麻的小出血点。

当皮片大小达到所需要时，将皮片切取下。

（图1）

图1取皮刀片取皮移植法

②滚轴刀取皮法

手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。

安装好刀片（图1），根据刻度调节两端旋钮，将滚轴与刀片间的距离调整到即将取皮的厚度，固定旋钮（图2）。

刀片和供皮区涂抹液体石蜡。

助手帮助将供皮区两侧压紧绷平。

手术者以优势手握住刀柄，将取皮刀压在皮肤上，宽度根据需要而定。

下刀时刀片和皮肤表面呈40角，切入皮肤，然后角度可调小到20左右，也可根据情况进行调整。

将滚轴作拉锯式、前后幅度不大的移动，由一端向另一端滑动，直至取得所需要大小的皮片，然后将皮片切取下。

（图3）

图1滚轴刀

图2调节，固定刻度

图3皮片切取

用滚轴取皮刀切取刃厚或中厚皮片，方法简便，掌握较容易，基本上不受供皮部位的限制，可以自如地取皮。

为了切取大张皮片，凹陷部位用0.5%普鲁卡因加1：

200000肾上腺素作皮下浸润，使局部变平整、变硬些而易于切取。

全身麻醉患者注射生理盐水即可。

能切取由肩胛经胸背、腰部至臀部的宽而长带状的薄中厚皮片。

为防止边缘不整齐，刀刃要锋利，切割的压力要均匀，在持刀时腕关节保持稳定，避免拉锯前进时刀刃压力忽轻忽重。

在切取头皮时，头颅呈球形，注意在刀刃的前进过程中始终使刀刃与头皮成20°-30°，才能切取长而宽的大的薄中厚皮。

否则，刀刃滑脱，皮片即断离。

③鼓式取皮机取皮法

鼓式取皮机（图1）取皮厚度均匀，并可根据创面需要，切取厚度和形状符合创面要求的皮片。

鼓式取皮机取皮技术要求较高，需要有一个实践锻炼过程。

手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。

用洁净纱布擦拭鼓面，上好刀片调节取皮厚度（图2），置于鼓架上,鼓面朝上锁定。

用乙醚擦鼓面脱脂。

按一定顺序在鼓面上涂抹脱水，厚薄合适，均匀一致，切忌反复涂抹。

如所需皮片形状特殊，在鼓面上按所需形状涂抹脱水。

用乙醚在供皮区脱脂、脱水。

均匀涂抹脱水（图3）。

待胶水稍干后，术者左手握鼓柄，右手握刀柄，将鼓的前缘与供皮区涂胶区前缘悬空对齐，然后按压使鼓面与皮肤接触，持续下压并略向前推（图4），同时将鼓稍向后滚动，右手持刀做拉锯样动作，开始取皮。

手术者左手将鼓下压、后滚，右手将刀做拉锯状切皮，两个动作配合协调，才能顺利切取皮肤。

切皮进程中同时注意鼓的两侧，如果一侧切下皮肤比所需的要宽，则稍抬该侧；如果一侧所切皮肤比所需宽度要窄，则稍将该侧鼓下压，以调整取皮宽度（图5）。

图1鼓式取皮机

图2调节刻度

图3涂抹胶水

图4压紧皮面

图5皮片切取

取皮时应注意下列几点：

①检查与熟悉鼓式取皮机的性能和特点。

刻度盘是否难确，鼓面两侧是否平整，轴与刀架有无松动。

要求刀刃锋利。

不够镊利的刀片是取皮失败的原因之—。

②供皮区如有高低不平或骨突隆起时，皮下注射生理盐水或0.35%普鲁卡因溶液，使局部变平坦后取皮。

注射药液的进针点应在切皮范围以外，以免渗液，影响切皮。

如需要越过髂前上嵴取皮时，除注射生理盐水使其平坦外，鼓面运行接近骨突时，用鼓推移骨突处皮肤向前，切皮1—2M后，再将鼓面向后滑．越过骨突，继续切皮即可。

胸部取皮，勿伤乳头、乳晕。

四肢取皮时，助手可用手托起供皮区的软组织，使皮肤与鼓面粘连，切皮时不致脱落。

消瘦而皮肤松弛的患者．皮下注入较多的生理盐水，皮肤表面积相对增大而平整，可切取较多的皮片。

③切皮时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压其附近皮肤，使切人过深的边缘与鼓脱离，或术者自行调整鼓面施于供皮区的压力来纠正。

己切至皮下脂肪的切口应予缝合。

④连续取皮法：

用鼓式取皮机先切取一整鼓中厚皮片。

切毕，皮片仍与供皮区相连。

继之，以前一鼓皮片的止点为起点．再切取所需长度的皮片。

大腿上段取皮由内向外横行。

胸腹部、背部等处取皮，此法也可以采用。

⑤在中厚皮片切取时，注意观察皮片切取的厚度。

如供皮区创面呈现弥漫性出血或鼓面的皮片微透红，表示皮片较薄；如创面为大出血点，颜色微黄，或鼓面的皮片呈白色，或间有黄点，表示皮片已厚或切皮过深。

要根据植皮区创面的需要，调整刻度盘，继续切取符合厚度要求的皮片。

若供皮区被切取过深至皮下脂肪时，可另取刃厚皮片覆盖，以免供皮区长久不愈。

④电动取皮机取皮法

电动式取皮机（图1）是用电动机推动刀片作急速左右摆动切取皮片（风动式与电动式取皮机两者相似，仅动力不同而已），操作容易，不必粘胶，取皮快速、方便，在肢体乎坦部位取皮长度可随意控制。

调节厚度时，先将刻度盘上的指针旋至“0”，然后按顺时钟方向每旋一格为0.025mm，如旋至“10”，皮片厚度即为0.25mm。

若在不平的部位取皮时（如胸壁季肋部），应在凹陷部皮下注射生理盐水，以使皮面乎坦。

在供皮区涂少许液体石蜡，将皮肤牵紧，使皮面乎整紧张。

接通电源，按动开关，刀片即快速左有摆动。

将刀片与皮面保持40°-45°角切入皮肤（压力不宜过大，以免皮片过厚），逐渐向前推进，直至所需的长度为止。

（图3）

图1电动式取皮机

图2皮片切取

第四节受区术前准备及术中处理

患者健康状况良好，无手术禁忌证。

较大的植皮手术，需准备输血。

并向患者解释有关术后制动、配合治疗及预期效果等．做好精神准备。

1．新鲜创面植皮受皮区瘢痕组织作较彻底的切除，并松解挛缩的筋膜、肌膜。

颜面瘢痕切除时不宜过深，要保护形态，避免造成过分凹陷。

有时还须作辅助切门，使植皮区边缘顺皮纹方向，或转移局部皮瓣覆盖重要组织裸露区和功能、外形均较重要的区域。

一般而言、致密的脂肪垫区、筋膜浅面、肌肉、骨膜、软骨膜、肌腰外膜等均可以植皮。

脂肪组织和较厚瘢痕表面植皮时，皮片的血管再生较慢。

受手术损伤的脂肪组织有可能液化，导致植皮失败。

植皮区的彻底止血非常重要，通常用结扎血管法处理活动的出血点，也可用电烙或电凝止血。

热敷是用以处理毛细血管出血的好方法。

有时可加用1：

（200000—500000）的肾上腺素秒布压迫止血，止血后须用生理盐水反复冲洗，以防止手术后植皮区继发性出血，致皮片下血肿面影响皮片成活。

总之，受皮区的彻底止血要有充分的耐心，只有在彻底止血的创面上植皮，才能使皮片获得优良的成活率。

2．肉芽创面植皮此创面植皮成败的关键问题是抗感染，而抗感染措施应该包括术前、术中各个阶段。

（1）术前创面的推备：

包括肉芽创面周围健康皮肤积垢、皮屑的清洗及创面内残余坏死组织的清除与生理盐水纱布湿敷。

大面积烧伤创面可施行肢体局部浸洗或全身的浸浴治疗，效果良好。

健康的肉芽刨面应鲜红、平整、颗粒致密、易出血、分泌物少、无水肿、周围可见新生上皮，只有这样，植皮才能生长较好。

如分泌物较多或明显化脓，每日可用生理盐水或高渗盐水纱布湿敷创面2-3次。

（2）湿敷方法：

将一层湿的纱布平铺于创面上，再盖以松的湿纱布及干纱布，绷带包扎。

藉松纱布的毛细管作用，不断引流创而的分泌物．以控制感染。

肉芽有水肿时，可用1%-3%高渗盐水湿敷，并加压包扎，抬高患肢，促使肉芽转为平坦结实。

对过度增生的肉芽，手术时可用锐刀削去，或用刀柄刮除，直至基底部纤维板；周围的新微止皮也可切除0.5cm左右。

但创面过大、出血较多的四肢手术，应扎止血带后施行。

如果刮除肉芽时将纤维板也刮除，可露出皮下脂肪组织。

在脂肪层上植皮，可因脂肪组织损伤后抗感染能力差，面出现感染、坏死、液化，使植皮失败，应注意避免。

创面分泌物应做细菌培养和药物敏感试验，应用相应的局部抗感染治疗

（3）术中需注意：

①尽量清除肉芽、坏死组织，用1.5%过氧化氢溶液、0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）、生理盐水反复冲洗3次，以减少创面细茵，使其成为较新鲜的创而。

②按创面大小、供皮区多少、植皮区外形与功能要求，选用筛状或大片植皮（如颜面部），将皮片严密覆盖创面。

皮片移植完毕，盖网眼纱布一层，冲洗植皮区，选有效抗生素液洒于创面，再盖以较多的疏松湿纱布及干纱布，用绷带加压包扎，并用石膏托团定。

第五节皮肤移植操作

按皮片的形状分类，可分为点状、邮票状、筛状、网状、微粒皮及整张皮片植皮等。

按来源分类：

有自体皮、同种异体皮和异种皮。

自体植皮在整形外科中最常采用，移植成活后即成为永久性覆盖。

同种异体植皮仅起暂时性覆盖创面的作用，存活期只有2—3周。

异种植皮亦然，其存活时间更短，仅为9-l2天。

根据皮片的种类，厚度的不同，皮肤移植操作也有所不同。

该节所述移植操作均为自体皮肤移植。

1．点状植皮：

将取下的刃厚皮片剪切成0.3-0.5cm的小方形或长方形皮片，移植于肉芽创面，皮片间距0.5-1.0cm。

其间距越小，创面愈合越快。

皮片可在多用切皮板上两次交叉切成小方块；或采取徒手的方法，先将皮片剪成条状，然后切成点状；亦可将皮片的皮面平摊于油纱布或生理盐水纱布上，连同纱布剪成大小适宜的皮片，进行移植。

点状植皮法具有刃厚植皮的优点，其操作简单，要求植皮区的条件低，即使有轻微的感染，或在坏死组织不完全脱落，其间有较红润的肉芽组织时，皮片仍能生长。

另一方面，点状植皮可以节省供皮区。

皮片愈小，利用率愈高，扩大生长的倍数愈大，可运用于烧伤创面的修复。

因此对大面积深度烧伤而供皮区不足的患者，有实用价值。

点状植皮后远期遗留斑片状瘫痕，故不适用于面部或关节部位移植，以免形成挛缩，影响功能与外貌。

这种植皮方法已被微粒皮片移植所代替，有时用于很小创面的补充植皮。

2．邮票状植皮：

将较大的刃厚皮片或薄中厚皮片剪成或用滚筒式多功能切皮机（图1）将其制备成邮票大小，移植于制备好的肉芽创面上，间距可为0.5cm-1.Ocm。

由于皮源节省很少，移植皮片周围瘢痕多，所以自体皮片邮票状植皮现已较少用。

如果用异体皮或异种皮邮票状暂时覆盖创面、缩小间距，可以保护刨面、减少渗出、减轻感染，为自体植皮创造条件，仍较常用。

图1滚筒式多功能切皮机

3．筛状植皮：

在大张断层皮片上用手术刀戳许多桐，洞的大小为0.5cm-1.0cm，密度视需要而定。

此方法既可使皮片面积扩大，又有利于植皮区的引流。

这种方法常用于除颜面以外的其他部位植皮，包括新鲜创伤皮肤缺损、III度烧伤切痂后或肉芽创面等，远期效果良好。

4．网状植皮：

将切取的大张薄、中、厚皮片在滚筒式多功能切皮机上切出密集的孔洞（图1），拉开皮片成网状，扩大面积（图2）。

依所用切皮板不同，皮片扩大的倍数有1.5、3、6、9等几种类型。

此方法可节约自体皮源，缩短手术时间。

适用于深度烧伤切削痴后的创面或肉芽创面。

皮片面积一般以扩大3倍者为合适；扩大6倍者用于非功能部位，也可取得较好的效果。

但为了减少网状植皮网眼的创面暴露，可用异体皮、异种皮、人工皮等作重叠覆盖。

网状皮片大大地扩大了皮片边缘长度，有利于上皮向网眼内生长。

但如网眼创面暴露过多或引起感染，可导致植皮失败或延长愈合时间。

愈合良好的网状植皮区，经用弹性绷带持续包扎后，可减少网孔瘢痕增生，远期可有一定的弹性和耐磨性，外观与功能均较点状植皮为佳。

如不进行弹力包扎，有时也可见到网眼内出现菱形突起的瘢痕增生，呈网格状。

故不适用于暴露部位或功能部位．以免影响外观与功能。

图1网状皮片的制备

图2网状皮片移植

5．微粒皮肤移植术：

大面积烧伤患者常感自体皮源缺乏，希望用少量的自体皮覆盖大面积创面。

微粒皮肤移植术，就是取厚0.1mm-0.2mm薄断层皮片，将皮片切割成很小的微粒，其数量很多，总的边缘很长，依靠处于边缘的细胞有向外周空间扩展的机会，发挥其分裂繁殖、向周围蔓延修复创面的作用，使皮片得到最充分的利用。

将自体皮剪成很小的微粒，约1mm，越小越好，放人生理盐水中即可漂浮在本面，由于皮肤表皮比真皮的比重轻，且表皮比重较水小，在水中微粒皮的表面均自然向上，漂浮在水面，方向基本一致。

然后利用绸布转移法，将微粒皮移植到同种异体皮上，即可移植。

手术之前用不锈钢制作一长方形平底漏盘，漏盘大小约为37cmｘ27cm，盘底钻若干小孔，孔径约2mm，孔距约2cm，以备漏水之用，另备一稍大的托盘（搪瓷盘即可），以备盛水之用。

将漏盘放在托盘内，再用一块真丝绸布平坦地覆盖于漏盘的表面，即上面为绸布，中间为漏盘，下面为托盘。

将微粒皮在生理盐水中分散，然后倾注于绸布上，加生理盐水至漏盘中，约为漏盘的1/3或1/2，双手提起托盘，缓缓倾斜，使微粒皮接触到绸布上，再遇水则漂于水面。

漂于水面者绝大部分表皮面向上，使其均匀分散在水面上后，将托盘放在桌上，双手提起漏盘，盐本渗过绸布，通过漏孔，缓缓流入托盘，微粒皮均匀地沉在绸布上，且皮面仍向上，将绸布取出，附有微粒皮的一面覆盖在同种异体皮的真皮面上，用手轻轻按压绸布，使微粒皮转移到同种皮上，此时微粒的表皮面与同种皮真皮面接触，微粒皮的真皮面向下．与同种皮方向一致，制备成附有自体微粒皮的同种皮即可移植到创面上。

微粒皮的外层敷盖物：

由于自体微粒皮很小，如无良好的保护，不易附着在创面上，故微粒皮的外层需覆盖物来保护。

同种异体皮效果最好，且要求质量好的同种皮覆盖。

同种皮成活后，其中自体微粒皮亦成活，此时局部环境完全符合生理条件，适于微粒皮的分裂、增殖、向外爬行。

多数病例在同种皮坏死脱落后，其下面的创面完全愈合或基本愈合。

异种皮也可应用，一般多采用猪皮，此种皮易获得，但猪皮排斥较快，一般存活2、3星期。

6．整张皮片移植术：

先就创面轮廓和皮片的形状作好适当安排，再将皮片与创面周边作数针定位缝合，剪去多余的皮片后，将皮片与创缘作间断缝合，每隔数针留一长线。

缝合时宜使皮片保持一定张力，过松过紧皆不利于皮片成活（图1）。

于创面凹洼不平部位，宜应用绷线缝合，即穿过皮片和创面基底作间断缝合，皮片上放置小纱布团，将缝线结扎在纱布团上面。

缝合毕，须将皮片下之积血和空气排除，必要时可作多数刺孔，以利引流（图2）。

按序将所留的长线，每3-4条用一止血钳夹住，使之有条不紊（图3）。

创面用一大张凡士林纱布平整地覆盖，外加多层细软纱头或碎纱布均匀堆放在皮片上，并将创面之凹洼处填实（图4）。

将所留的长线相互对应结扎，以使皮片与创面得以密切接触。

然后在包堆的周围用凡士林纱布缠绕，包堆上覆盖多层纱布、棉垫，用胶布粘贴敷料，再用绷带包扎固定，必要时可加用夹板或石膏绷带固定（图5）。

在头部、四肢易包扎部位，也可以采用加压包扎法（图6）。

一般多用于眼险、口唇外翻及鼻翼睛形的修复；面颈部瘢痕的修复；眉毛、睫毛再造；手拿及足底负重部位的修复。

图1定位缝合

图2绷线缝合加压

图3留取线头

图4打包加压

图5妥善固定

图6加压包扎法

第六节皮肤移植术后处理

皮肤移植手术在术中需严密止血，严格无菌操作，防止感染。

术后同样要根据移植皮片的种类，厚度及植皮区特点做出相应的处理。

例如表层皮片及中厚皮片容易存活但抗感染能力差，而全厚度片在美容外科中应用很广，但较不易成活，要求条件高。

1．术后处理：

①术后卧床休息7-10d。

下肢植皮者，卧床2-3星期，抬高患肢5-10d，直至皮片成活。

②严密观察病情，如关心患者饮食、睡眠、低蛋白血症、继发性贫血、体温升高等，术后3d如有异常体温升高和白细胞升高，要考虑伤口感染。

③术后3-4d若有跳痛、胀痛者疑可能感染。

如感到针刺或蚁爬感，表示植皮区内干燥，轻轻叩击敷料，也不感到疼痛。

④患者感到敷料内潮湿，或敷料外见到渗液，闻之有臭昧，可能已有感染。

没有感染者，可闻出血腥味。

⑤有感染或有感染可能者，要有针对性地选用抗菌药物，通常用3-5d即停药。

2．植皮区的检查和敷料更换：

无菌创面于术后8d左右首次检查，8-l0d拆线。

污染或

肉芽创面于2-3d后更换敷料。

首次检查时，逐层揭开敷料。

揭开最内层时，先浸湿后揭下，避免撕脱皮片。

大片中厚植皮皮片生长良好者，颜色红润有光泽。

如有水疱，可将水疱剪破排液；有局灶性血肿者，可剪开皮片引流，及时剪除坏死皮片，补充植皮，不必等待观望；血浆肿者，皮片可从血浆中吸取营养维持活力，于排液后置回原处．加压包扎。

有时可用刮匙伸入皮片下，刮除毛囊、汗腺及向真皮创面移行生长的上皮细胞，加压包扎后可望生长良好。

植皮后7—10d，皮片巳生长较好，允许逐步进行功能活动，但要继续包扎10-14d。

下

肢植皮者，2-3星期后才能应用弹力绷带包扎，逐步下地练习行走。

第七节植皮成活要点

创面处理的全过程，从最早的清创削切痂、创面用药、移植区的准备、术中的操作、术后的管理等等均能影响皮肤移植的存活率。

下面分析一下导致植皮失败的主要因素，进可能避免手术的失败。

①血肿皮片下血肿是新鲜创面植皮失败最常见