EuroQol 健康指数量表 EQD完整.docx
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EuroQol健康指数量表EQD完整
EuroQol健康指数量表EQ-5D
通过在以下各组的方框中打勾，请指出最能描述您目前身体状况的语句。
活动能力
走路没问题□
走路有些问题□
卧床不起□
自理能力
可以完全自理□
洗澡或穿衣服有些问题□
无法自己洗澡或穿衣服□
日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）
进行日常活动没有问题□
进行日常活动有些问题□
无法进行日常活动□
疼痛/不舒适
没有疼痛/不舒适□
有中度疼痛/不舒适□
极度疼痛/不舒适□
焦虑/抑郁□
不焦虑/抑郁□
轻度焦虑/抑郁□
中度焦虑/抑郁□
为帮助患者描述其健康状态的好坏，我们绘制了一个比例尺（很像温度计），在这上面您可以看到最佳健康状态标记为100及最坏健康状态标记为0。
我们希望您按照您的观点在这个比例尺上标出您目前健康状况的好坏。
请从比例尺上任一点下方的方框开始划线，来表明您目前健康状况的好坏。
最佳健康状态
最坏健康状态
健
康
风
险
评
估
表
日期：
年月日
健康风险评估调查表
调查日期：
□□□□年□□月□□
调查员：
______
请在正确的答案后面，打√。
1.性别：
①男②女
2.出生日期：
□□□□年□□月□□日
3.职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员
4.文化程度
⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上
5.婚姻状况
⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他
6.身高：
厘米
7.体重：
公斤
8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是②否
9.您是否听说过全民健康生活方式日？
①是②否，请跳至题11.
10.您能说出具体是哪一天吗？
□□月□□日
11.您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食
①是
②否
B.适量运动
①是
②否
C.不吸烟
①是
②否
D.不酗酒
①是
②否
E.保持心理平衡
①是
②否
F.保持充足的睡眠
①是
②否
G.讲究个人卫生
①是
②否
12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病
①是
②否
B.中风
①是
②否
C.糖尿病
①是
②否
D.肿瘤
①是
②否
E.高血压
①是
②否
F.高血脂
①是
②否
G.超重、肥胖
①是
②否
13.您有下列哪些不健康的生活方式：
A.食物种类较单一
①是
②否
B.口味比较咸
①是
②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等
①是
②否
D.蔬菜、水果摄入不够
①是
②否
E.锻炼不够
①是
②否
F.吸烟
①是
②否
G.经常酗酒
①是
②否
14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？
（可多选）
①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
⑦其他，请列出
15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？
A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。
①是
②否
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动
①是
②否
18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加②减少③无变化
19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。
每周天；平均为每天小时分钟
20.您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周天；平均为每天小时分钟
21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克②6克③9克④不知道
22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
A.高血压
①是
②否
B.心脏病
①是
②否
C.中风
①是
②否
23.您是否自觉控制食盐的摄入？
①是②否
24.与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸②变淡③无变化
25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
A.使用限盐勺等量具，控制用量。
①是
②否
B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是
②否
D.烹调食物时，少放味精。
①是
②否
E.菜9成熟时或出锅前再放盐。
①是
②否
F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。
①是
②否
G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。
①是
②否
H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。
①是
②否
26.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？
①10克②25-30克③40克④不知道
27.您有没有自觉控制油的摄入？
①是②否
28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？
①变多②变少③无变化
29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？
A.使用控油壶，控制用量。
①是
②否
B.尽可能不用或少用烹调油。
①是
②否
C.用煎的方法代替炸。
①是
②否
D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。
①是
②否
E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。
①是
②否
F.不喝炒菜的菜汤。
①是
②否
30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？
①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道
31.您知道健康腰围是多少?
①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）②不知道
32.您有没有自觉控制体重？
①是②否
33.与一年前相比，您的体重是否有变化？
①变轻②变重③无变化
34.您是否通过以下措施控制体重？
A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。
①是
②否
B.限制总能量和脂肪摄入量。
①是
②否
C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。
①是
②否
D.有意识地多锻炼。
①是
②否
E.限制饮酒。
①是
②否
F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。
①是
②否
G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。
①是
②否
35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？
A.各种癌症（尤其是肺癌）
①是
②否
B.心脏病
①是
②否
C.呼吸系统疾病
①是
②否
D.中风
①是
②否
36.您现在吸烟吗？
A.是的，每天吸
①是
②否
B.是的，但不是每天吸
①是
②否
C.不吸
①是
②否
37.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？
①几乎没有②1天③2天及以上
38.酗酒有什么害处？
A.酒精中毒
①是
②否
B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等
①是
②否
C.易发生意外伤害
①是
②否
39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？
①每天②5-6天/周③3-4天/周④1-2天/周
⑤1-3天/月⑥少于1天/月⑦从来不喝，请跳至题41。
40.a.对男性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤从未
41.b.对女性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？
①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤从未
41.您如何保持口腔卫生？
①早晨刷牙，饭后漱口②早晚各刷一次牙③早晚各刷一次牙，进食后漱口④只在晚上睡觉前刷牙⑤其他，
42.平时您外出回家时，您的洗手习惯是？
①从不马上洗手②感觉到手脏了才洗手③感觉到不脏，不用洗手④放下手中的物品，马上洗手
43.您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？
①是②否
提问到此为止，谢谢您的合作！
调查问卷说明
问题11:
请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？
问题12：
请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？
问题13：
请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？
问题14:
被调查对象可以选择①-⑥中的选项；如果有其他变化，可以列出。
问题15：
新鲜水果的定义：
不包括罐头、果脯等加工后的水果。
问题16：
新鲜蔬菜的定义：
不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。
问题17：
请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？
问题18：
旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。
重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。
中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。
问题22：
请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？
问题25：
请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？
问题29：
请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？
问题30：
如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。
问题31：
如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。
问题32：
请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。
问题33：
请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？
问题34：
请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？
问题40：
如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.
生活方式指导
一、合理饮食
1.每天选择食物品种越多越好。
2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。
3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。
4.每天吃新鲜水果200克~400克。
5.每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。
6.常吃适量的鱼（每天75克~100克）、蛋（25克~50克）、禽和瘦肉。
7.多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。
8.控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。
9.限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的
食盐量）摄入量不超过6克。
10.坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。
11．足量饮水，合理选择饮料。
二、适量运动
1.日常生活少静多动。
2.养成规律运动的习惯。
3.主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。
4.采取必要的防护措施，避免运动损伤。
三、戒烟限酒
1.吸烟有害健康。
2.被动吸烟有害健康。
3.吸烟者越早戒烟越有益健康。
4．饮酒应限量。
四、疫苗接种
1.儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。
2.家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。
五、日常卫生
1.勤洗手是预防传染病的重要措施。
2.经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15
分钟。
3.注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。
六、合理用药
1.抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素
会使细菌产生耐药。
2.提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良
反应。
3.预防药物依赖。
住址：
健康体检及评估表编号□□□□□
姓名：
性别：
联系方式：
身份证号码：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音：
1正常2异常
□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐杂音：
1无2有
腹部
压痛：
1无2有包块：
1无2有肝大：
1无2有
脾大：
1无2有移动性浊音：
1无2有
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
失
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___
尿常规*
尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________
空腹血糖*
_______mmol/L或___________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
主要
用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
健康
评价
1体检无异常2有异常 □
异常1异常2异常3异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议接种疫苗7其他
评定结果
1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态
制定健康计划
升级会员 