阑尾炎病历模板.docx

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阑尾炎病历模板

阑尾炎病历模板（总11页）

确山县盘龙镇卫生院住院病历

科别：

外科病房：

4床号：

9床

住院号：

93586

外

科住院病历（第

次）过敏史：

无

姓名：

宴長富

性别：

男

年龄：

65岁

籍贯：

河南

省

确山

市

县

职业：

农民

婚配：

已婚

民族：

汉族

入院日期：

2015-12-0708:

现在住址：

确山县三里河乡八里岔村

邮编：

463200

病史采取日期：

2015-12-0708:

联系人

张金凤

与患者关系：

夫妻

病史叙述者：

本人

联系人住址：

同上

电话：

可靠程度：

可靠

主诉：

转移性右下腹疼6天

现病史：

6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。

疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：

阑尾炎，输液治疗。

输液后腹痛减轻。

今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。

发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。

既往史：

既往体健。

既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。

个人史：

生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：

已婚。

家族史：

否认有家族性遗传病史。

体格检查

T：

℃P：

80次/分R：

20次/分BP：

130/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。

双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。

肋间隙无增宽，语颤无增强。

心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：

80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。

右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。

右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。

脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。

四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。

膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。

专科检查

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。

右下腹局部压痛明显，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。

辅助检查

血常规：

WBC:

×109/LRBC:

×1012/LHGB:

140g/L

PLT:

189×109/L

心电图:

窦性心律，ST-T段下降。

彩超：

1.考虑右腹股沟斜疝；2.肝内胆管结石

初步诊断：

1.阑尾炎

2.右腹股沟斜疝

3.肝内胆管结石

住院医师：

主治医师：

2015-12-0708:

40首次病程记录

患者，宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天。

”为主诉入院。

（一）本病例特点：

1、男性，发病急。

2、6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。

疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：

阑尾炎，输液治疗。

输液后腹痛减轻。

今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。

发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。

3、入院查体：

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。

胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。

肋间隙无增宽，语颤无增强。

心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：

80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。

右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。

右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。

脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。

四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。

膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。

4、辅助检查：

心电图:

窦性心律，ST-T段下降。

彩超示：

1.考虑右腹股沟斜疝；2.肝内胆管结石

血常规：

WBC:

×109/LRBC:

×1012/LHGB:

140g/LPLT:

189×109/L

（二）拟诊讨论：

入院诊断：

1.阑尾炎2.右腹股沟斜疝3肝内胆管结石。

诊断依据：

1、病史：

转移性右下腹疼痛6天。

2、体征：

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。

右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。

3、辅助检查：

见上。

鉴别诊断：

1、消化道溃疡穿孔，有胃肠病史且体格检查有明显的腹膜刺激征。

2、急性肠系膜淋巴结炎，多见于儿童且上呼吸道感染史。

3、右输尿管结石，疼痛呈阵发性，肾区叩击痛且B超可鉴别。

治疗计划：

1、完善入院相关辅助检查；2、急诊手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。

住院医师:

2015-12-0710:

30术前小结

病情简要：

宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天”为主诉入院。

查体：

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。

右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。

入院诊断：

阑尾炎。

手术指征：

诊断明确，无手术禁忌症。

拟行手术：

阑尾切除术。

拟行麻醉：

腰痳。

术中注意事项：

观察患者生命体征，详细解剖认真操作，止血，防止负损伤。

住院医师：

2015-12-0719:

20术后首次病程记录

宴長富，男，65岁，09床93586

手术时间：

05-------------2:

手术方式：

阑尾切除术

手术麻醉：

腰痳+基础麻醉

术中诊断；阑尾炎

手术简要经过：

麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。

于右下腹经腹直肌旁切口，切口长约，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。

腹腔探查见：

腹腔有少量渗出，腹腔内阑尾区粘连，阑尾被包裹，用吸引器吸引干净后，沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离粘连带，沿结肠带寻找阑尾并提起见，阑尾远端增粗，充血，无破损，根部无异常。

处理阑尾系膜并双重结扎阑尾动脉，在阑尾根部结扎阑尾并切除阑尾，用碘伏擦拭残端，然后清除周围粘连带，吸引器吸净腹腔积液后，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。

术后麻醉清醒已安返病房，术后给予抗炎药物。

术后注意事项：

观察患者生命体征，切口渗出及肠鸣音。

术后处理措施：

床边心电监护，禁食水，抗炎补液营养对症治疗。

住院医师：

主治医师张秀川查房记录

2015-12-0808:

今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。

自诉切口疼痛、胃部不适、恶心余可。

心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。

肠鸣音4次/分，未排气。

主治医师张秀川查房时指出，患者入院诊断明确，手术顺利，术后一般情况可，预防感染，今日继续原治疗方案，指示已执行。

住院医师：

主治医师:

2015-12-0908:

术后第2天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。

生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。

切口无菌纱布固定良好。

换药见：

切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。

肠鸣音4次/分，已排气，给予流质饮食。

今日治疗不变。

住院医师：

主任医师：

2015-12-1008:

术后第3天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。

自诉切口疼痛减轻，余可。

心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。

换药见：

切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，红外线照射切口一天两次预防感染。

治疗方案不变。

住院医师：

2015-12-1108:

今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。

自诉切口疼痛减轻，余可。

心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。

患者要求右腹股沟斜疝手术治疗，拟于明日11:

00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。

2015-12-1111:

30术前小结

宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天”为主诉入院。

入院诊断：

1.阑尾炎.2.右侧腹股沟斜疝，3.肝内胆管结石。

拟于明日11:

00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎与修补术，术前检查已完善，有明显的手术指症，无绝对手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。

医师：

2015-12-1217:

00术后小结

宴長富，男，65岁，入院诊断：

右腹股沟斜疝。

于今日11:

15在腰麻+基础麻醉下行“右腹股沟斜疝高位结扎+修补术”。

术后诊断：

右腹股沟斜疝。

手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。

病人已安返病房，详见手术记录单。

医师：

住院医师：

2015-12-1308:

今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。

右腹股沟斜疝术后第1天，患者诉切口稍疼痛，未诉其他不适。

心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除阑尾切口缝线，见切口愈合良好，余治疗不变。

住院医师：

2015-12-1408:

术后第2天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。

生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。

切口无菌纱布固定良好。

换药见：

切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。

肠鸣音4次/分，已排气，给予流质饮食。

红外线照射切口一天两次预防感染。

余治疗不变。

住院医师：

2015-12-1508:

术后第3天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。

自诉切口疼痛减轻，余可。

心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。

换药见：

切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，治疗方案不变。

住院医师：

2015-12-1908:

今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。

右腹股沟斜疝术后第7天，患者诉切口无不适，未诉其他不适。

心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除右腹股沟斜疝切口缝线，见切口愈合良好，今日患者出院，嘱其6个月内避免重体力劳动，不适随珍。

住院医师：

手术记录单

患者姓名

宴長富

性别

男

年龄

床号

体能

一般

手术开始时间2015年12月12日11点30分

手术结束时间2015年12月12日12点30分

术前诊断：

右腹股沟斜疝

手术名称：

腹股沟斜疝高位结扎+修补术

手术者：

刘福一助：

康宏超二助：

陆遥守护：

李晓斌

麻醉方式：

腰痳+基础麻醉麻醉者：

赵明军

局部消毒药：

碘伏消毒

手术时病人体位：

仰卧位

切口：

平行于右侧腹股沟韧带中点上方手术切口

手术经过：

麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取平行于右侧腹股沟韧带中点上方手术切口，长约7cm，依次切开皮肤、筋膜层，打开腹外斜肌腱膜，并分别向上下游离见联合腱和腹股沟韧带，并打开外环口，找到提睾肌并打开，找到精索，在其前内侧找到灰白色的疝囊，打开见内容物是肠管，确定是疝囊，疝囊在腹壁下动脉外侧。

术中诊断：

右侧腹股沟斜疝。

钝性分开疝囊致内环口部，可见腹膜外脂肪，用10号丝线双重结扎疝囊颈，然后提起精索，加强后壁3针，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。

切口无菌敷料外固定后安返病房。

手术时输血量：

0ml手术后诊断：

右腹股沟斜疝

记录者签名：

手术记录单

患者姓名

宴長富

性别

男

年龄

床号

体能

一般

手术开始时间2015年12月07日15点05分

手术结束时间2015年12月07日16点30分

术前诊断：

急性阑尾炎

手术名称：

阑尾切除术

手术者：

刘福一助：

康宏超二助：

守护：

石岩

麻醉方式：

腰痳+基础麻醉麻醉者：

赵明军

局部消毒药：

碘伏消毒

手术时病人体位：

仰卧位

切口：

右下腹经腹直肌旁切口

手术经过：

麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。

于右下腹经腹直肌旁切口，切口长约，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。

腹腔探查见：

术后麻醉清醒已安返病房。

手术时输血量：

0ml手术后诊断：

阑尾炎

记录者签名：

出院记录

住院号：

93586

姓名：

宴長富

性别：

男

年龄：

64岁

入院时间：

2015-12-07

出院时间：

2015-07-19

共住院13天

入院情况：

疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：

阑尾炎，输液治疗。

输液后腹痛减轻，今来我院要求手术治疗。

门诊以“阑尾炎”收住我科。

发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。

入院诊断：

1、阑尾炎2.右腹股沟斜疝3.肝内胆管结石

治疗经过：

1、完善入院相关辅助检查；2、给予手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。

出院诊断：

1、阑尾炎2.右腹股沟斜疝3.肝内胆管结石

出院医嘱：

1、注意休息；2、按时服药；3、不适随诊。

复诊时间：

1月。

经治医师：

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