关于教师健康的档案docx.docx
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关于教师健康的档案docx
编号□□□
教师健康档案
姓
名：
李小平
现住址：
平凉市东寺三巷
30号
户籍地址：
平凉市解放路派出所
联系电话：
工作单位：
崆峒区大秦回族乡中心小学
建档单位：
建档人：
建档日期：
年月日
附表2－1－1
个人基本信息表
姓名：
编号□□□
性
别
0未知的性别
1男2女
9未说明的性别
□
出生
日期
身份证号
工作单位
崆峒区大秦回族乡中心小学
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1
户籍
2非户籍
□
民
族
1汉族2
少数民族
回族
□
血
型
1A型
2B型
3O型
4AB型
5不详/RH阴性：
1否
2是3不详B型/
否
文化程度
1
文盲及半文盲
2小学3
初中
4高中/技校/中专
5大学专科及以上
□
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
2专业技术人员3
办事人员和有关人
职
业
4
商业、服务业人员
5农、林、牧、渔、水利业生产人员6
生产、运输设备操作人
员及有关人员
7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1
未婚2
已婚3丧偶4离婚
5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1
城镇职工基本医疗保险
2城镇教师基本医疗保险
3新型农村合作医疗4
贫困救
支付方式
助5商业医疗保险
6全公费
7全自费
8其他
□/□/□
□/□/□/□
药物过敏史
1
无
有：
2青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他
1
无
2高血压
3糖尿病
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7
脑卒中
8重性精神疾病
9结核病
10肝炎
11其他法定传染病
12其他
疾病
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
既
月
往
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
史
月
手术
1
无
2有：
名称1
时间
/
名称2
时间
□
外伤
1
无
2有：
名称1
时间
/
名称2
时间
□
输血
1
无
2有：
原因1
时间
/
原因2
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/
□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/
□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重
性精神疾病
9结核病10
肝炎
11先天畸形
12其他
遗传病史
1
无
2有：
疾病名称
□
1
无残疾
2视力残疾
3
听力残疾
4言语残疾
5肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾
7精神残疾
8其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表说明
1．此表用于首次建立健康档案时填写。
如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所
列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称，没
有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的
后面。
可以多选。
备注:
此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。
附表2－1－2
健康体检表
姓名：
编号□□□
体检日期
责任医生
内
检
查
项
目
容
1无症状
2头痛3
头晕
4心悸
5胸闷6胸痛7
慢性咳嗽
8咳痰
9呼吸困难10
多饮
症
12体重下降
13
14关节肿痛
15视力模糊16
手脚麻木17
消瘦18尿痛
11多尿
乏力
状
20腹泻
21
22眼花23耳鸣24
□/□/□/□/□/□/□
19
便秘
恶心呕吐
其他
体
温
℃
脉
率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血
压
左侧
/
mmHg
右侧
/
mmHg
一
身
高
cm
体
重
kg
腰
围
cm
体质指数
般
腰臀围
状
臀
围
cm
比值
况
老年人
1粗筛阴性
□
认知功能*
2粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
老年人
1粗筛阴性
□
情感状态*
2粗筛阳性，
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天
2每周一次以上
3偶尔
4不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
40分钟
坚持锻炼时间
14年
锻炼方式
晨跑
饮食习惯
1荤素均衡2
荤食为主3
素食为主
4嗜盐
5嗜油6
嗜糖
□/□/□
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
活
饮酒频率
1从不
2偶尔
3经常
4每天
□
方
日饮酒量
平均
两
式
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒2
已戒酒，戒酒年龄
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1
否
2是□
饮酒种类
1白酒
2啤酒
3红酒
4黄酒
５其他
□/□
1无2有（具体职业
从业时间
年）
□
职业暴露
毒物种类
化学品
防护措施
1无
2有
□
情况
毒
物
防护措施
1无
2有
□
射
线
防护措施
1无
2有
□
口唇1
红润2
苍白3
发干4
皲裂
5疱疹
□
脏
口
腔
齿列1
正常2
缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
□
器
咽部1
无充血
2
充血
3淋巴滤泡增生
□
功
视
力
左眼
5.3
右眼
5.3
（矫正视力：
左眼
右眼
）
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2
无法独立完成其中任何一个动作
□
皮
肤
1
正常2潮红3苍白4发绀5黄染
6色素沉着
7其他
□
巩
膜
1
正常
2黄染
3
充血4
其他
□
淋巴结
1
未触及
2锁骨上
3
腋窝
4
其他
□
桶状胸：
1
否
2是
□
肺
呼吸音：
1
正常
2异常
□
罗音：
1
无
2干罗音
3湿罗音4
其他
□
心
脏
心率
次/分钟
心律：
1齐
2
不齐
3绝对不齐
□
杂音：
1
无
2有
□
腹
部
压痛：
1
无
2
有
□
包块：
1
无
2
有
□
肝大：
1
无
2
有
□
查
脾大：
1
无
2
有
□
移动性浊音：
1
无2
有
□
体
下肢水肿
1
无
2单侧
3双侧不对称
4
双侧对称
□
足背动脉搏动
1
未触及
□左侧
□右侧
□
2
触及
□对称
□左侧弱
□右侧弱
肛门指诊*
1
未及异常
2
触痛
3包块
4
前列腺异常
5
其他
□
乳腺
1无2
乳房痛
3乳腺结节4
异常泌乳
5乳腺增生
□/□/□/□
外阴
1未见异常
2
异常
□
妇
阴道
1未见异常
2
异常
□
宫颈
1未见异常
2
异常
□
科
宫体
1未见异常
2
异常
□
附件
1未见异常
2
异常
□
其他*
空腹血糖*
mmol/L
或
mg/dl
_________________
___________________
血常规*
血红蛋白__________g/L
白细胞___________/L
血小板___________/L
其他___________
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
_____________
尿常规*
____________
_____________
_____________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1
阴性
2阳性
□
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能*
白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
辅
肾功能*
血清肌酐
μmol/L
血尿素氮
mmol/L
助
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
检
总胆固醇
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
查
血
脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1
阴性
2阳性
□
眼
底*
1
正常
2异常
□
心电图*
1
正常
2异常
□
胸部X线片*
1
正常
2异常
□
B
超*
1
正常
2异常
□
其
他*
脑血管疾病
1
未发现
2缺血性卒中
3脑出血4
蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作
6
其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1
未发现
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎
5慢性肾炎
现
6
其他
□/□/□/□/□
存
心脏疾病
1
未发现
2心肌梗死
3
心绞痛4
冠状动脉血运重建
5充血性心力衰竭
主
6
心前区疼痛
7其他
□/□/□/□/□
要
血管疾病
1
未发现
2夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病
4其他
□/□/□
健
康
眼部疾病
1
未发现
2视网膜出血或渗出
3视乳头水肿
4白内障
5其他□/□/□
问
题
神经系统疾病
1
未发现
2
有
□
其他系统疾病1未发现234□/□/□
住
院住院史
治
疗
家庭
情
病床史
况
主药物名称
要
用1
2
药
3
情4
况5
6
非名称
免
疫
1
规
划
预
2
防
接
种
史3
1体检无异常
健2有异常
康异常1
评异常2
价异常3
异常4
入/出院日期原因医疗机构名称病案号
/
/
建/撤床日期原因医疗机构名称病案号
/
/
服药依从性
用法
用量
用药时间
2间断
3不服药
1规律
接种日期接种机构
□
1
定期随访
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
健
2
纳入慢性病患者健康管理
1
戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
康
3
建议复查
5
减体重（目标
）
指
4
建议转诊
6
建议疫苗接种
导
□/□/□/□
7
其他
填表说明
1．此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精
神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过
1分钟后再次重复。
如被检查者无法立即重复或
1分钟后无法完整回忆三件物
品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查”
。
老年人情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。
3．生活方式
体育锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而
必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：
从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟量”等。
饮酒情况：
调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白
酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：
指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4．脏器功能
视力：
填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫
正视力。
听力：
在被检查者耳旁轻声耳语“
升级会员 