危险作业记录格式样板.docx

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危险作业记录格式样板

安全专项作业方案审查确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

编制人

确认内容（事项）：

□编制依据文件清单齐全

□采用的主要技术标准、规范清单齐全有效

□工程概况简述

□工程概要□工程特点□工程实施条件（含自然条件）□主要工程量清单

□危险源辨识充分并制订了控制措施清单

□安全、文明施工管理目标先进、科学、量化

□施工/作业工艺流程及方法科学合理

□安全组织保证体系结构合理、人员符合要求

□资源配置足够

□劳动力配置计划□安全施工机具计划□安全施工资材计划□安全措施费用计划

□安全技术措施（依据重大危险源清单）

□安全管理控制计划汇总表□构件运输安全技术措施□吊装作业安全技术措施

□高处作业安全技术措施□脚手架搭设安全技术措施□临时用电安全技术措施

□机械安全技术管理措施□现场防火技术管理措施

□季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施

□环境文明技术管理措施

□应急准备和响应预案

□施工/作业平面布置图

施工/检修单位、监理/能源中心、专家审查意见

审查确认人签字：

生产/工程项目

负责人审批意见

批准人签字：

备注

注：

具体安全技术措施方案附后。

拆除、爆破作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

高度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌□各种管线已经拆除或迁移

□指定专人监控□高处作业的人员已经体检合格

□特种作业人员均持证上岗□已经落实了安全技术措施

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□高处作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格

□风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格

□局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施

□拆除中需采取爆破作业，已按国家标准《爆破安全规程》（GB6722）编制了作业方案，并报公司武装保卫部批准

拆除作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

高处作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

高度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□高处作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格

□风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格

□井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置

□因作业需拆除安全防护设施时，经施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施

登高作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

体检情况

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

建筑施工高温区域作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

预报气温

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□制定了高温环境作业的施工安全技术方案□向作业人员进行书面交底

□高温区域作业人员经体检合格□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□高温作业区域设置了临时休息点、饮水点和卫生保健箱

□高温区域人员配备的强制通风、降温设施、机具设备等经逐项检查验收合格

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

高温区域施工作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工方

负责人签字

施工方

安全负责人签字

工程项目

负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

脚手架安装作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

安装高度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□由专业队伍进行脚手架安装作业□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实

□作业人员经体检合格并持证上岗□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□夜间作业具有良好的照明设备□不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业

□脚手架搭设作业前已进行场地平整、障碍物清除、夯实基土、排水措施

□施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木材料）

□作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格

□脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置

□安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证

脚手架安装作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

体检情况

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

脚手架拆除作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

安装高度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□由专业队伍进行脚手架拆除作业□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实

□作业人员经体检合格并持证上岗□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□作业区域具有良好的照明设备□不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业

□拆除作业周围已设围栏或警戒标志□已落实专人指挥和监护

□作业人员经现场登高技能测试（含双钩安全带使用）合格

□经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格

□脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置

脚手架拆除作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

体检情况

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

煤气/危化品区域作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

有害气体浓度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□作业人员经体检合格

□作业区域周围已设围栏或警戒标志□已落实专人指挥和监护

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□煤气/危化品区域人员配备的气体检测仪、呼吸器系统设备经逐项检查验收合格

□作业区域煤气/危化品浓度经检测符合作业条件并办理动火作业票

煤气/危化品区域作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

体检情况

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

有限空间作业安全许可确认表

编号：

×××××

申请单位

作业时间

作业区域

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□配发的空气呼吸器符合岗位要求

□作业区域周围已设围栏及警戒标志□已落实专人指挥和监护

□对密闭环境进行气体测试合格□安装的通风、排气设施经检验合格

有限空间作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

起重吊装作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

高度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工（安全措施）方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□高处作业人员经体检合格

□高处作业人员经登高技能测试（含双钩安全带使用）合格□特种作业人员持证上岗

□已配备通讯工具、统一联络方式□已落实专人指挥和监护

□已勘察并了解施工场地内及周边电缆、管道情况□吊索具选型计算，安全使用、报废标准

□弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并有处理措施□地锚的设置方法和要求

□不在暴雨、强风（六级以上）天气下进行起重吊装作业□起吊物稳定、就位、固定方法及措施

□安全防护设施（作业[隔离]平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等）经逐项检查验收合格

□起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格

起重吊装作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

临时用电作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

高度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工方案,并经批准已逐项落实□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求

□负责临时用电装置的安装、维修、搬迁、移动和拆卸的人员必须是电工,并已经受过专门培训、取得了特种作业操作证

□所使用电气设备的负荷线、保护零线、漏电保护器，开关箱和有关电气防护设施经逐项检验合格

□是否办理停、送电工作票

□建立用电档案并落实专人管理

临时用电作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

基坑支护与降水作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

作业时间

作业区域

开挖深度

安全监护人

班（组）长

确认事项:

□有专项施工方案,并经批准已逐项落实□向作业人员进行书面交底

□配发的工器具和劳防用品符合岗位要求□特种作业人员持证上岗

□已落实地下管线保护措施□地下管线分布情况已确认

□基坑四周按要求设置安全护栏，并挂设警告标志牌□按要求设置基坑上、下通道

□施工机械已经过检查验收，有安全的作业位置□作业区域具有良好的照明设备

□垂直作业上下采取了隔离措施；基坑内作业人员有安全的立足点

□深基坑排水、降水已达到技术规范要求，支撑及围护结构牢固可靠

基坑作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

生产性抢修、临时检修及建筑施工等

加班作业安全许可确认表

编号：

×××××

申请单位

作业起止时间

作业区域

安全监护人

班（组）长

加班作业原因

安全保证措施

申请单位

负责人确认

三方安全

确认

项目工程组：

施工项目部：

监理单位：

作

业

人

员

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）

情况

作业内容

备注

4－10月份20点以后，其他月份19点以后为加班作业，法定节日全天为加班作业。

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后

调试作业安全许可确认表

编号：

×××××

作业单位

调试时间

调试区域

调试组织方

调试指挥人

安全监管人

确认事项:

□有专项调试（安全措施）方案,并经批准已逐项落实□调试区域已采取了安全隔离措施

□已经过项目单位组织确认，设备功能具备试运转的条件　□已向调试人员进行书面安全技术交底

□执行了安全联络三方挂牌制，调试设备处于安全状态　　□落实了调试区域的安全监管人员

□调试过程中需投入使用的特种设备已经过正式验收　　　□确定了调试指挥

□消防设施已满足调试要求　　　　　　　　　　　　　　□通讯联络方式可靠有效

□各种能源介质已确认安全无误　　　　　　　　　　　　□参加调试的各方已明确了统一的指令

□调试区域设置了安全警告标志牌　　　　　　　　　　　□调试人员站立位置是否已确定

□各种安全联锁装置完好　　　　　　　　　　　　　　　□调试区域和要害部位出入口已落实了专人守卫

□配发的工器具和劳防用品符合调试要求　

□不能触动的开关、按钮、操作手柄等已贴上了“调试中勿动开关”封条

调试作业人员名单

姓名

年龄

性别

工种

教育（持证）情况

作业内容

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产单位

项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注

注：

作业人员名单在本表内填写不下时可附后。

一般安全设施检查确认表

编号：

×××××

使用单位

作业区域

安全设施部位

使用监护人

检查单位

检查人

安全设施类别：

□作业（隔离）平台　　□安全网　　□密目网　　□安全绳　　□安全通道　　□安全护栏　

□坑洞盖板　　□安全挂篮　　□直爬梯　　□其它

确认事项:

□施工方案

□安全设施的安全系数经计算满足安全使用要求　□有明确的制作、安装要求

□对制作材料有明确的要求

□按照施工方案的要求制作、安装　　　　　　　　　□正确选用制作材料

□所有连接点均焊接、安装牢固　　　　　　　　　　□对安全设施使用者进行了书面交底

□安全护栏不低于1.2m，横杆不少于3道，踢脚板高度不低于180mm

□作业（隔离）平台周边安全护栏符合要求，平台满铺脚手板

□组装式架体平台面积不超过10㎡,高度不超过5m，架体稳固（不得安装滑轮），在室内使用

□人行安全斜道坡度不大于1：

3，护栏符合要求，每隔30cm设一根防滑木条，木条厚度不小于2cm

□安全绳用直径8mm以上钢丝绳制作，两端固定在结构件上，中间立柱用L50*4的角钢或Ф48*3.5㎜的钢管焊接牢固，立柱间距小于10m，同一段内使用者不超过2人

□安全网经现场测试合格，铺设拉挂到边　　　　　□使用钢质材料将坑洞封盖牢固

□直爬梯防护笼安装牢固

施工/检修方

负责人签字

施工/检修方

安全负责人签字

生产/工程项目负责人

审批意见

签字:

时间：

备注