医院获得性肺炎的诊断和治疗指南.docx

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医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）

　　中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%.我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染（占29.5%）.HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显着不同。

　　本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。

　　1　HAP的临床诊断依据同CAP.但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。

粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。

　　2　HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。

必须特别强调：

①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP.②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。

③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。

HAP特别是机械通气息者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。

培养结果意义的判断需参考细菌浓度。

此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。

④在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒）的检查。

⑤为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。

⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。

⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。

　　3　HAP病情严重程度的评价3.1　危险因素　①宿主：

老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。

②医源性：

长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。

③危险因素与病原学分布的相关性：

金黄色葡萄球菌：

昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。

铜绿假单胞菌：

长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS.军团菌：

应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。

厌氧菌：

腹部手术、可见的吸入。

　　3.2　病情严重性评价　轻、中症：

一般状态较好，早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

重症：

同CAP.晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。

　　4　HAP的抗菌治疗4.1　经验性治疗　①轻、中症HAP：

常见病原体：

肠杆菌科细菌。

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。

抗菌药物选择：

第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

②重症HAP：

常见病原体：

铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

抗菌药物选择：

喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：

抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

　　4.2　抗病原微生物治疗　①金黄色葡萄球菌（MSSA）首选：

苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：

头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹诺酮类。

　　MRSA首选：

（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验）：

氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。

②肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）

　　首选：

第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）

12.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

发表时间：

2011-01-05发表者：

（访问人次：

113）

医院获得性的诊断和治疗指南

（转自《中华结核和呼吸杂志》1999年第4期）

医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia,NP）,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

国际上多数报道HAP发病率015%～110%,在西方国家居医院感染的第2～4位;重症监护病房（ICU）内发病率15%～20%,其中接受机械通气患者高达18%～60%,病死率超过50%。

我国HAP发病率113%～314%,是第一位的医院感染（占2915%）。

HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区获得性肺炎（CAP）有显着不同。

本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提出指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。

1　HAP的临床诊断依据

同CAP（参见今年第1期“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”一文）。

但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。

2　HAP的病原学诊断

与CAP的要求与步骤相同。

必须特别强调:

①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。

②HAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次;③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。

HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。

培养结果意义的判断需参考细菌浓度。

此外,呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。

④在免疫损害病人应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒）的检查;⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术;⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。

⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。

3　HAP病情严重程度的评价

311　危险因素

31111　宿主　老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。

31112　医源性因素　长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。

3.1.3　危险因素与病原学分布的相关性　①金黄色葡萄球菌:

昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、、肾衰竭。

②铜绿假单胞菌:

长期住ICU、应用糖皮质激素（?

）、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病（AIDS）。

③军团菌:

应用激素、地方性或流行性因素。

④厌氧菌:

腹部手术、可见的吸入因素。

3.2　病情严重性评价

轻中症:

一般状态较好,早发性（入院≤5天、机械通气≤4天）发病,无高危险因素。

生命体征稳定,器官功能无明显异常。

重症:

同CAP。

晚发性（入院>5天,机械通气>4天）发病和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎

规定标准,亦视同重症。

4　HAP的抗菌治疗

4.1　经验性治疗

41111　轻中症HAP常见病原体　肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。

抗菌药物选择:

第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合（新）大环内酯类。

41112　重症HAP常见病原体　铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。

抗菌药物选择:

氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一:

①抗假单胞菌β内酰胺类（头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林）;②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦）;③亚胺培南;④氨曲南,必要时联合万古霉素。

412　抗病原微生物治疗

41211　金黄色葡萄球菌

MSSA首选:

苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。

替代:

头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。

MRSA首选:

（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代（须经体外药敏试验）:

土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。

41212　肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）

首选:

第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）。

替代:

氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺

培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

41213　流感嗜血杆菌

首选:

第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类。

替代:

强力霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。

41214　铜绿假单胞菌

首选:

氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、环丙沙星）。

替代:

氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。

41215　不动杆菌

首选:

亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶（亚胺培南不与头孢他啶联合）。

41216　军团菌

首选:

红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。

替代:

克拉霉素或阿齐霉素联合利福平,强力霉素联合利福平、氧氟沙星。

注意:

经验较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验有效,临床尚待研究。

红霉素开始剂量2g/d静滴,改善后改口服2g/d,总疗程3周。

41217　厌氧菌

首选:

青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。

替代:

替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。

4.2.8　真菌

首选:

酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作为首选用药;曲霉菌可首选伊曲康唑。

两性霉素B抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,应用常受限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醇激素,减少其不良反应。

替代:

52氟胞嘧啶（念珠菌,隐球菌）。

咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）。

41219　巨细胞病毒

首选:

更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。

替代:

磷甲酸钠。

412110　卡氏肺孢子虫

首选:

复方新诺明,其中磺胺甲恶唑（SMZ）100mg/（kg·d）,甲氧苄啶（TMP）20mg/（kg·d）口服或静滴,每6小时1次。

替代:

戊烷脒2～4mg/kg,每天1次,肌注;氨苯砜100mg/d联合TMP20mg/（kg·d）口服,每6小时1次。

4.3　疗程

疗程应个体化。

其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。

以下是一般的建议疗程:

流感嗜血杆菌10～14天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天,铜绿假单胞菌21～28天,金黄色葡萄球菌21～28天,其中MRSA可适当延长疗程。

卡氏肺孢子虫14～21天,军团菌、支原体及衣原体14～21天。

5　HAP抗菌治疗评价和处理

5.1　HAP抗菌治疗无效常见原因　①诊断不可靠:

非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。

②病原体持续:

耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。

③二重感染或肺外扩散。

④药物不良反应,选用受限制。

⑤系统性炎症反应被激发,

肺损伤甚至多器官功能衰竭。

5.2　处理　①确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。

②消除污染源,严格防止交叉感染。

③防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。

6　HAP的预防

①患者取半坐位以减少吸入危险性。

②诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。

医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。

③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。

气管插管优先考虑经口插管（经鼻插管极易并发鼻窦炎）。

减少鼻插管和缩短留置时间。

避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。

④选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究,目前不提倡使用。

避免呼吸道局部应用抗生素。