医疗质量安全管理18项核心制度.docx

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医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度

v现状：

医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。

医疗核心制度执行不力。

v执行医疗核心制度的现实意义：

规诊疗行为，发挥团队合作精神

提高医疗质量，保障医疗安全

医务人员自律维权的体现

医疗核心制度的要点解读

v核心制度

（1）首诊医师负责制度

（2）三级医师查房制度

（3）疑难病例讨论制度

（4）会诊制度

（5）急危重患者抢救制度

（6）手术分级分类管理制度

（7）术前讨论制度

（8）死亡病例讨论制度

（9）查对制度

（10）病历管理制度

（11）医生值班与交接班制度

（12）分级护理制度

（13）新技术和新项目准入制度

（14）危急值报告制度

（15）抗菌药物分级管理制度

（16）手术安全核查制度

（17）临床用血审核制度

（18）信息安全管理制度

v巧记18项核心制度

有个病人来了（1.首诊负责制）------有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------怎么做（7.术前讨论制度）------这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------常规备血（9.临床用血审核制度）------术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------护士美眉来打针（11.查对制度）-------送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？

（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！

（14.危急值报告制度）------可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）------这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）------交完班还得写病历（17.病历书写规和管理制度）------看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）

v首诊医师负责制度

１、为了提高医疗服务质量改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行«首诊负责制度»。

２、«首诊负责制度»是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

３、对门诊挂号的病员首诊医师必须详细询问病史、体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。

如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

４、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。

交班时，首诊医师必须将病员面对面地交班交待清楚，做好记录后方能离去。

５、对未脱险急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。

如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。

被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

６、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。

如收治有困难时，病房应加床收治；病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务部或院总值班人员汇报，由医务部或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

７、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送。

凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。

v三级查房制度

１、科主任、主任医师查房，每周１－２次。

应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，容包括：

审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

２、主治医师查房，每日一次。

应有住院医师参加。

容包括:

系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果。

对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者，进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。

检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

３、住院医师查房，每日上午、下午至少各一次。

系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视。

根据各项检查结果进行分析提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

４、业务查房:

由业务副院长率领医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房容包括：

医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务部记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

５、护理查房:

由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房。

主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。

６、行政查房:

由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。

容包括:

行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。

查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

７、教学查房:

对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房。

结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周１－２次。

由总住院医师安排。

每次查房后，应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析、及下步处理意见，记录于病程记录之。

v疑难病例讨论制度

１、凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

２、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

３、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

４、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录容包括:

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见，记录于病程记录中。

v死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后１周进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。

２、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务部派人参加。

３、主要讨论容:

（１）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊

（２）检查及治疗是否及时和适当

（３）死亡原因或性质

（４）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题

（５）总结意见

４、主管医师做好讨论记录。

容包括：

讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

v会诊制度

１、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

２、科间会诊:

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在两天完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。

3、急诊会诊:

被邀请的人员必须随请随到。

４、科会诊:

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

５、院会诊:

由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务部要有人参加。

６、院外会诊:

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并由医务部与有关单位联系，确定会诊时间。

不允许个人私自联系，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位进行书面会诊。

７、科、院、院外的集体会诊:

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。

v急危重患者抢救制度

１、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。

工作科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线值班人员，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

２、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

３、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

４、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

５、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后，应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

６、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

７、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者，参加跨科抢救病人的各科医师，应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

８、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

９、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

１０、各科每日须留有１—２床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。

v术前讨论制度

１、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

２、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）、提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

３术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

４讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

５、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

v病历管理制度

１、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完调、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴，各种记录均应注明年月日，记录人签全名，门诊病历由挂号室填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

２、新入院病员的入院首志，必须由住院医师书写，有实习医师者，除入院首志外，可由实习医师系统书写入院记录，带教老师必须及时审查签字，入院记录不可代替入院首志。

３、新分来本院的大专或中专毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。

４、要求病历必须在２４小时完成。

对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。

５、病历书写应按照«病历书写规»书写，产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。

６、实习医师书写的病历，由住院医师审查以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。

７、病程记录包括：

病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间，一般病员２—３天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录，慢性病员至少每５天记录一次。

８、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。

9、医师轮换时应填写交接记录。

１０、凡决定转科或转院、必须书写记录、前者由主治医师审查签字、后者由科主任审查签字、到医务部备案后方可转院。

１１、出院记录于病员出院前完成，容包括：

病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。

死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因，上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字；凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历都要讨论，应做详细记录。

１２、凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

１３、病历纸每页均应填写病人、住院号及页数。

１４、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间其他报告单另用纸粘贴，

１５、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验提高病历书写质量。

v值班和交接班制度

１、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班，每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班二线值班。

２、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

３、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。

４、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查并书写病历给予必要的医疗处置。

５、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

６、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治，如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。

７、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。

８、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。

v手术分级制度

１、根据国务院«医疗机构管理条例»和卫生部«医院分级管理办法»以及【湘卫医发（２００５）３５号】省卫生厅关于印发省各级综合医院手术分类及批准权限规的通知精神，根据我院实际情况，特制订手术分级管理制度。

２、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术围。

３、根据科人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术围。

所称"手术围"系指卫生行政部门核准的诊疗科目开展的手术。

４、科室应严格监督落实«各级医师手术围»，要求任何科室和个人不得擅自开展超出相应围的手术治疗活动。

５、若遇特殊情况时（如:

急诊、病情不允许时等），医师可超围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。

v附件１:

各级医师手术围

１、主任医师按“各专业手术分类”完成一、二、三、四各类手术，但应侧重三类、四类手术质量和水平的提高。

２、副主任医师按“各专业手术分类”完成一、二、三类手术，但应侧重三类手术质量和水平的提高。

３、主治医师按“各专业手术分类”完成一、二类手术，做三、四类手术助手，但应侧重二类手术质量和水平的提高。

４、医师按“各专业手术分类”参与一类手术，做二、三类手术助手，可完成一类手术。

v查对制度

一、临床科室

１、开医嘱、处方或进行治疗时：

应查对病员、性别、床号、住院号（门诊号）。

２执行医嘱时：

要进行“三查七对”:

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查；查对床号、和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

３、清点药品时和使用药品前：

要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

４、给药前：

注意询问有无过敏史。

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。

静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝。

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

５、输血前：

需经两人查对无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

１、接病员时：

要查对科别、床号、、性别、诊断、手术名称、术前用药。

２、手术前：

必须查对、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

３、凡进行体腔或深部组织手术：

要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时：

查对处方的容、药物剂量、配伍禁忌。

２、发药时：

查对药名、规格、剂量、用法与处方容是否相符，查对标签（药袋）与处方容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对、年龄并交代用法及注意事项。

四、输血科

１、血型鉴定和交叉配血试验：

两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

２、发血时：

要与取血人共同查对科别、病房、床号、、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时：

查对科别、床号、、检验目的。

2、收集标本时：

查对科别、、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时：

查对试剂、项目化验单与标本是否相符。

４、检验后：

查对目的、结果。

５、发报告时：

查对科别、病室清洁度。

六、病理科

１、收集标本时：

查对科别、、性别、联号、标本、固定液。

２、制片时：

查对编号、标本种类、切片数量和质量。

３、诊断时：

查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时：

查对科别、床号、、性别。

七、放射科

１、检查时：

查对科别、病房、、年龄、片号、部位、目的。

２、治疗时：

查对科别、病房、、部位、条件、时间、角度、剂量。

2、发报告时：

查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

１各种治疗时：

查对科别、病房、、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

２低频治疗时：

并查对极性、电流量、次数。

３低频治疗时：

并检查体表、体有无金属异常。

４针刺治疗前：

检查针的数量和质量、取针时、检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时：

查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时：

查对名称、消毒日期。

３、收器械包时：

查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声科等）

１、检查时：

查对科别、床号、、性别、检查目的。

２、诊断时：

查对、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时：

查对科别、病房，其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

临床用血审核制度

第一条本制度所称临床用血包括：

使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。

第二条我院的临床用血由市中心血站提供。

本院输血科负责储存、保管和发放，并对储存条件和血液质量进行监测，临床用血计划由院输血管理委员会申报，用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用。

第三条我院各科护工为临床用血的取血人员，输血科工作人员为发血人员取、发血人员应认真核查血袋包装和输血记录单，核查容:

一、血袋包装

１、血站名称及许可证号

２、献血者或条形码、血型

３、血液品种

４、采血日期及时间

５、有效期及时间

６、血袋编号及条形码

７、储存条件

凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领、拒收

二、输血记录单

１、病人、床号、科别是否与合血标本标签一致。

２、病人血型与献血员血型是否一致。

３、病人用血品种。

４、交叉配血结果第四条：

临床医务人员应严格执行«临床输血技术规»。

第五条临床医务人员应严格掌握输血适应症。

输血指征为Ｈｂ低于１００ｇ/Ｌ，血细胞压积低于３０％。

但严重冠心病和其他严重疾病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可大于３０％。

第六条临床用血申请审查制度

１、临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字用血申请单上的容要填写清楚临床用血、备血量超过２０００ｍｌ时由科主任签名，报医务部备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

２、特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血由各科主任签字由院领导审批并与输血科预约

３.输血科必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。

第七条经治医师给患者实行输血治疗前应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署«输血同意书»。

第八条输血科发血时应认真核查血袋标签，按采血时间先后次序发血，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。

第九条各临床科室的医务人员给患者输血前，应由２人共同核查血袋标签、记录、输血记录，经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗。

并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知输血科，临床用血的相应资料应随病历保存。

第十条对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血、亲友互助献血，中心血站负责采集储存血液，由输血科负责调配血液给病人使用。

第十一条各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，做到科学、合理用血，成分输血比例大于９０％以上。

第十二条各级医务人员要解放思想、更新观念执行血液保护尽可能少输血或不输血禁止输保险血、营养血、人情血

第十三条本制度自发布之日起执行。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划为患者提供基础护理和专业技术服务

护理级别分为:

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

一、分级护理原则

特级护理:

１、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

２、重症监护患

３、各种复杂或者大手术后的患者。

４、严重创伤或大面积烧伤的患者。

一级护理:

１、病情趋向稳定的重症患者。

２、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

４、生活部分自理病情随时可能发生变化的患者。

二级护理:

１、病情稳定，仍需卧床的患者。

２、生活部分自理的患者。

３、行动不便的老年患者。

三级护理:

１、生活完全自理且病情稳定的患者。

２、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

特级护理:

１、严密观察患者病情变化、监测生命体征。