第一章医院功能任务.docx

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第一章医院功能任务

第一章　医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评价要点

资料审阅

1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1.1.1.1

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

1.医疗机构执业许可证正、副本。

2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。

3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。

4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。

5.医院发展规划（功能任务规模、定位）

6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。

2.人员编制至少达到：

（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:

1.30～1.40；300-500床位的按1:

1.40～1.50；500床位以上的按1:

1.60～1.70。

1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。

2.医疗机构执业许可证床位设置数

3.工资（含绩效部分）发放证明。

4.护士岗位名录及人员名册。

（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:

1。

4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:

1，手术室护士与手术台之比≥3:

1。

5.至少有3名具有高级职称医师。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

【B】符合“C”，并

1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

1.临床科室设置名录。

2.科主任聘任文件。

3.临床科主任技术资格证。

4.临床科主任薪酬支付证明

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。

4.平均住院日≤10天。

规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）

5.保持适宜的床位使用率≤93%。

1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。

2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）

【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。

2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成。

3.规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。

4.急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况。

5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）。

6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例。

7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

1.规定年度内急诊人次和急诊前20位疾病顺位。

2.急诊入院和手术病人的比例。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

医学影像和介入诊疗科室设置管理规定。

【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

1.重症医学科与重症医学床位设置与分布表

2.重症医学科与重症医学床位设置管理规定

3.医院开放床位数

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

重症医学科转出、转入标准（评分）

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评价要点

资料审阅

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.3.1

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

（详见附件1）

【C】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

医疗机构执业许可证登记的诊疗科目

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：

呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：

普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：

妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：

小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：

中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置

2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。

3.专业技术人员职称结构与科室分布。

4.前一周期医院评审相关文档。

【B】符合“C”，并

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：

二级专业科室中至少1个。

（2）外科：

二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

卫生部门批文或批准证明。

【A】符合“B”，并

有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.4.1

医技科室服务能满足临

床科室需要，项目设置、

人员梯队与技术能力符

合省级卫生行政部门规

定的二级医院标准。

（详见附件2）

【C】

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账

2.人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明。

3.医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。

2.工程技术人员岗位名录及人员名册。

3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。

【B】符合“C”，并

1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

1.医技科室设置名录。

2.医技科室科主任聘任文件。

3.医技科主任技术资格证。

4.医技科室科主任薪酬支付证明。

2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。

2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。

3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算。

【A】符合“B”，并

1.本县、市的质控中心或重点专科。

卫生部门批文或批准证明

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评价要点

资料审阅

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.2.1.1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）

2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理念的制度安排与落实。

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责。

2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。

3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫工作情况：

资金、物品。

（2）防病：

每年各种疾病日宣传工作，如：

爱眼日、艾滋病日、献血日、血友病日等。

（3）促进基层医疗卫生事业项目，完成城乡对口支援工作。

（4）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（5）其他项目：

志愿者服务等。

1.承担政府公益性任务来源文件和证明。

2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。

3.重点以下项目管理与执行文档：

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐、志愿者服务等）。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

1.C标的所有要素

2.规定期限内门诊人均次费用和住院人均费用。

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。

【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

1.公立医院改革各项措施及工作要求得到有效落实。

2.改革成效获得国家医改领导机构各组成部门和社会共同的广泛认可。

2.社会调查满意度高。

1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查结果报告。

2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业满意度排名或规范的第三方社会满意度调查排名中的位次。

1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

1.2.2.1

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

【C】

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

1.省级以上卫生行政部门批准设立临床住院医师培训基地的证明

2.住院医师培训基地院科两级的工作计划与执行文档（包括：

培训制度、培训方案、培训教材、课程安排、师资经费、培训场地、培训方案执行及效果评价与考核）

3.培训基地复审结论

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

定期评估总结。

【B】符合“C”，并

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

1.接受培训人员及派遣单位对基地培训安排的反馈意见

2.有多种形式的征求意见和实施教学质量评价措施。

【A】符合“B”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。

有根据反馈意见采取的教学和培训质量改进的措施。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C】

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。

2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案

【B】符合“C”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

1.C标所有要素

2.专职部门对诊疗规范、临床路径和单病种质量定期监督检查分析、反馈、整改的记录，以及整改措施的跟踪督导评价

【A】符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

信息化支持临床路径管理、单病种质量控制的方案

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评价要点

资料审阅

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

1.2.4.1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【C】

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

医疗服务流程，特别是在缩短门诊等候时间、检查预约时间和影响缩短平均住院日瓶颈问题的系统调研方案与报告。

2.缩短患者诊疗等候时间和平均住院日整改措施落实及跟踪督导、效果评价。

建立多部门协作机制，有效开展工作的记录。

2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【B】符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

【A】符合“B”，并

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

1.2.5.1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【C】

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

1.有优先使用国家基本药物的制度、规定或在医院基本药物使用管理制度中包含优先使用基本药物等有关规定。

2.符合医院实际并有良好操作性的医院基本药物目录

3.完善基本药物制度实施内部监督体系，规范基本药物采购监督，建立医院基本药物处方集并开展处方点评。

2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

有专门人员和主管部门定期对医师处方优先合理使用基本药物进行督查的记录及分析、反馈报告。

【B】符合“C”，并

1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

1.医院基本用药目录。

2.目录内基本药物采购量、库存量报表。

2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

职能部门工作记录。

【A】符合“B”，并

对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

1.2.6.1

从严控制公立医院特需服务规模。

【C】

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

1.医院特需服务的管理规定。

2.特需服务部门设置、项目开展及资源配置状况。

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

1.规定时间内总门诊出诊单元数和特需门诊出诊单元数

2.规定时间内专家总门诊量和特需专家门诊量

3.规定时间内医院开放床位数和特需病房开放床位数

【B】符合“C”，并

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并

1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

三、承担政府指令性任务

评审标准

评价要点

资料审阅

1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.1

将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【C】

1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

1.政府指令性任务来源文件或证明（年度目标考核责任书）。

2.对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录）

3.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件。

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

1.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录

2.有支援、受援方之间的沟通会商。

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

1.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定。

2.支援重点专业设备清单和新技术开展清单。

4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。

【B】符合“C”，并

1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

1.C标的所有要素

2.主管部门的监督管理的制度、职责及实际落实，尤其是对医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面实地检查总结（包括监督检查记录、总结、反馈、追踪评价及工作方案调整意见）。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

受援医院晋级证明，受援医院能力建设取得显著成效证明。

1.3.1.2

城乡对口帮扶措施有落实，有考核管理。

【C】

1.建立帮扶双方长期稳定的业务协作机制，有帮扶协议、帮扶人员档案。

2.《城乡医院对口支援信息系统》、《县级医院骨干医师培训信息管理系统》专人管理，填报准确及时。

3.有对口支援工作领导小组和办事机构，落实具体负责人员，建立沟通和协调机制，明确年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等，制订工作计划和方案，签订对口支援协议书并切实履行。

4.有派驻医务人员日常工作管理办法，确定派驻医师的专业、数量和时间，受援县级医院进行医师确认到岗、月评、工作量统计等工作并及时、准确填报对口支援工作信息。

5.派驻医师根据自己的专业特长，指导受援医院提高常见病、多发病和疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示教、病例讨论、专题讲座、技术培训，参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务。

6.有县级医院骨干医师培训考核材料及培训后效果反馈。