福建省安全内页资料11验收表及审批表.docx
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福建省安全内页资料11验收表及审批表
建设工程安全
生产管理资料
之十一
验收表及审批表
说明
1、本栏表（11-01）-（11-09）为施工单位内部用表，要求各专项验收时相关技术负责人到位，验收合格才可使用。
验收后施工单位按实际验收情况填写表格，有关人员签字后盖施工单位公章。
2、应附入本栏的验收及审批表包括：
脚手架、模板分段或分层验收表、模板工程拆模申请审批表（附混凝土强度报告），圆盘锯、钢筋机械、电焊机、搅拌机、打桩机械、起重机械等验收表。
3、各类验收表填写“检查结果”时不能只埴“合格”或“符合要求”或打“√”而应按实际检查的情况填写量化结果。
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
支模部位
一层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
支模部位
二层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
石狮市********工程
支模部位
三层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
/
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
工程名称
石狮市********工程
支模部位
四层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
表（九）-3
模板工程验收表
工程名称
石狮市********工程
支模部位
五层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
表（九）-3
模板工程验收表
工程名称
支模部位
六层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
表（九）-3
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
石狮市********工程
支模部位
七层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
石狮市********工程
支模部位
八层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
石狮市********工程
支模部位
九层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
石狮市********工程
支模部位
十层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
/
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
模板工程验收表
工程名称
石狮市********工程
支模部位
十一层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
表（九）-3
模板工程验收表
工程名称
石狮市********工程
支模部位
十二层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
表（九）-3
模板工程验收表
工程名称
支模部位
十三层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向
下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑，上下层立柱应在同一竖向中心线上
4
作业
环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
安装负责人
施工员
安全员
表（九）-3
模板工程验收表
表（九）-3
工程名称
石狮市********工程
支模部位
十四层
支模日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工
有专项安全技术交底
2
立柱
材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立柱底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头个得超过两处，接头方法应符合要求
采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求
满堂支撑四边与中问每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
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