宝鸡市区公共场所健康危害因素.docx

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宝鸡市区公共场所健康危害因素

2017年宝鸡市区公共场所健康危害因素

监测工作实施方案

附表1公共场所基本情况调查表

附表1-1宾馆（酒店）基本情况调查表

编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：

____________________

1.2类别：

□

1）三星级以上宾馆（含三星级）2）三星级以下宾馆3）快捷酒店

1.3场所地址：

_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.4有无卫生许可证？

□

0）否1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.5经营情况：

1.5.1开业时间：

□□□□年

1.5.2经营情况：

建筑面积□□□□□m2其中办公面积□□□□m2客房面积□□□□m2

客房□□□间会议室□□□间餐厅□□□间

平均客流量□□□人/天

1.5.3从业人员总数：

□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.62015年公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？

□

0）未评定1）A2）B3）C

1.7本场所最近两年是否装修过?

□

0）否1）是（请注明：

装修时间□□□□年□□月）

1.8如本场所进行装修，请指出装修程度？

□

0）整体装修1）局部装修

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？

□

0）否1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1卫生管理制度：

□0）否□1）是

2.2.2卫生责任制度：

□0）否□1）是

2.2.3危害健康事故应急处置预案：

□0）否□1）是

2.2.4空气质量的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.5微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.6水质的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.7照明的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.8噪声的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.9顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：

□0）否□1）是

2.2.10顾客用品用具的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.11卫生设施的使用、维护、检查情况：

□0）否□1）是

2.2.12集中空调通风系统的清洗、消毒情况：

□0）否□1）是

2.2.13集中空调通风系统的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.14从业人员年度健康检查情况：

□0）否□1）是

2.2.15从业人员培训考核情况：

□0）否□1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？

□

0）否1）是

2.4卫生管理人员是专职或兼职？

□

0）兼职（请注明：

□□人）1）专职（请注明：

□□人）

2.5从业人员持健康证人数：

□□□人

2.6从业人员健康检查频次：

□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？

□

0）否1）是

2.8场所内是否配备防鼠、蟑、蚊、蝇等病媒生物的设施设备？

□

0）否1）是

2.9场所内是否配备存放废弃物（生活垃圾等）的专用设施？

□

0）否1）是

2.10场所内是否发生过危害健康事件？

□

0）否1）是

3．集中空调卫生状况（请在选项前划√）

3.1场所内是否使用集中空调系统？

0）否1）是（请注明安装时间□□□□年□□月并回答3.2-3.16）

3.2每年设备的运行时间：

□□月/年时间跨度：

□□月至□□月

3.3空调系统类别□

1）直流式系统（全新风式）2）封闭式系统（再循环空气系统）

3）混合式系统（一次回风和一次、二次回风式系统）4）其他

3.4空调系统是否具有以下设施？

3.4.1应急关闭回风和新风的装置：

□0）否□1）是

3.4.2控制空调系统分区域运行的装置：

□0）否□1）是

3.4.3专用可开闭窗口或便于拆卸的风口：

□0）否□1）是

3.4.4空气净化消毒装置：

□0）否□1）是

3.5新风来自以下哪个位置？

（多选）

□1）机房□2）楼道□3）天棚吊顶□4）室外□5）其他

3.6最近新风口距开放式冷却塔水平距离□□米，垂直距离□□米。

3.7新风口下缘距室外地坪□□米。

3.8新风口距绿地距离□□米。

3.9新风口距排风口□□米。

3.10空调机组是否设置初效过滤器？

□

0）否1）是

3.11送风口和回风口是否设置防虫媒装置？

□

0）否1）是

3.12空调系统采用以下哪种加湿方式？

□

0）否1）蒸汽加湿2）自来水喷雾3）冷水蒸发

3.13空调加湿时是否有控制军团菌繁殖的措施？

□

0）否1）是

3.14开放式冷却塔周边30米内是否有下述场所？

□0）否□1）养老院□2）医院□3）幼儿园□4）其他

3.15空调系统是否进行清洗？

□

0）未清洗1）已清洗（请注明：

清洗频次□□年/次和最近一次清洗完成的日期□□□□年□□月）

3.16是否制定集中空调系统预防空气传播性疾病的应急预案？

□

0）否1）是

4．顾客用品用具卫生状况（请在选项前划√）

4.1被套、枕套（巾）、床单等卧具更换频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

4.2毛巾、脸巾、浴巾更换频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

4.3拖鞋清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

4.4洗漱用品更换频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

4.5茶具清洗消毒频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

4.6卫生间的洗漱池、浴盆、厕所或抽水马桶清洗消毒频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

4.7卫生间清洗消毒的消毒剂类型？

（可多选）

□1）84消毒液□2）过氧乙酸消毒液□3）漂白粉

□4）来苏尔□5）双氧水□6）其他

4.8是否有专门的消毒间？

□

0）否1）是

4.9在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？

（可多选）

□1）茶具□2）漱口杯□3）卧具（如床单、被罩、枕罩等）

□4）毛巾、脸巾、浴巾□5）其他

4.10在消毒间内采用的消毒方法是？

（可多选）

□1）加热煮沸□2）消毒柜□3）浸泡□4）其他

4.11顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？

□

0）否1）是

调查员：

________________（签字）复核人员：

_________________（签字）

填表日期：

_______年_____月_____日

附表1-2游泳场（馆）基本情况调查表

编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：

____________________

1.2场所地址：

_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3有无卫生许可证？

0）否1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4经营情况：

1.4.1开业时间：

□□□□年

1.4.2经营情况：

建筑面积□□□□□m2其中办公面积□□□□□m2

泳池面积□□□□m2平均水深□□m更衣室面积□□□□m2

平均客流量□□□□人/天

1.4.3运行时间：

□□月/年时间跨度：

□□月至□□月

1.5从业人员总数：

□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.62015年公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？

□

0）未评定1）A2）B3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？

□

0）否1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1卫生管理制度：

□0）否□1）是

2.2.2卫生责任制度：

□0）否□1）是

2.2.3危害健康事故应急处置预案：

□0）否□1）是

2.2.4空气质量的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.5微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.6水质的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.7照明的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.8顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：

□0）否□1）是

2.2.9顾客用品用具的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.10卫生设施的使用、维护、检查情况：

□0）否□1）是

2.2.11从业人员年度健康检查情况：

□0）否□1）是

2.2.12从业人员培训考核情况：

□0）否□1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？

□

0）否1）是

2.4卫生管理人员是专职或兼职？

□

0）兼职（请注明：

□□人）1）专职（请注明：

□□人）

2.5从业人员持健康证人数：

□□□人

2.6从业人员健康检查频次：

□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？

□

0）否1）是

2.8场所内是否配备防鼠、蟑、蚊、蝇等病媒生物的设施设备？

□

0）否1）是

2.9场所内是否配备存放废弃物（生活垃圾等）的专用设施？

□

0）否1）是

2.10场所内是否发生过危害健康事件？

□

0）否1）是

3．顾客用品用具和游泳池水卫生状况（请在选项前划√）

3.1公用拖鞋清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）其他

3.2更衣柜清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）其他

3.3淋浴室清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/周3）其他

3.4公共卫生间清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/周3）其他

3.5公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？

（可多选）

□1）84消毒液□2）过氧乙酸消毒液□3）漂白粉

□4）来苏尔□5）双氧水□6）其他

3.6是否有专门的消毒间？

□

0）否1）是

3.7在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？

（可多选）

□1）毛巾□2）浴巾□3）拖鞋□4）茶杯□5）其他

3.8在消毒间内采用的消毒方法是？

（可多选）

□1）加热煮沸□2）消毒柜□3）浸泡□4）其他

3.9游泳池水消毒剂使用类型？

□

0）漂白粉1）液氯2）三氯异氰尿酸3）二氧化氯4）其他

3.10是否有游泳池水消毒剂的投加记录？

□

0）否1）是

3.11游泳池水更换频次？

□

0）无1）1次/天2）1次/周3）其他

3.12浸脚池水消毒剂的投加频次?

□

0）无1）1次/2h2）1次/4h3）1次/6h4）其他

3.13浸脚池水消毒剂使用类型？

□

0）漂白粉1）强氯精2）三氯异氰尿酸3）二氧化氯片剂4）其他

3.14是否有浸脚池水消毒剂的投加记录？

□

0）否1）是

调查员：

________________（签字）复核人员：

_________________（签字）

填表日期：

_______年_____月_____日

附表1-3沐浴场所基本情况调查表

编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：

____________________

1.2场所地址：

_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3有无卫生许可证？

0）否1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4经营情况：

1.4.1开业时间：

□□□□年

1.4.2经营情况：

经营面积□□□□m2其中办公面积□□□□m2

平均客流量□□□人/天水池面积□□□m2

喷头数量□□□个更衣室面积□□□m2沐浴室面积□□□m2

1.5从业人员总数：

□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.62015年公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？

□

0）未评定1）A2）B3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？

□

0）否1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1卫生管理制度：

□0）否□1）是

2.2.2卫生责任制度：

□0）否□1）是

2.2.3危害健康事故应急处置预案：

□0）否□1）是

2.2.4空气质量的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.5微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.6水质的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.7照明的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.8顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：

□0）否□1）是

2.2.9顾客用品用具的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.10卫生设施的使用、维护、检查情况：

□0）否□1）是

2.2.11从业人员年度健康检查情况：

□0）否□1）是

2.2.12从业人员培训考核情况：

□0）否□1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？

□

0）否1）是

2.4卫生管理人员是专职或兼职？

□

0）兼职（请注明：

□□人）1）专职（请注明：

□□人）

2.5从业人员持健康证人数：

□□人

2.6从业人员健康检查频次：

□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？

□

0）否1）是

2.8场所内是否配备防鼠、蟑、蚊、蝇等病媒生物的设施设备？

□

0）否1）是

2.9场所内是否配备存放废弃物（生活垃圾等）的专用设施？

□

0）否1）是

2.10场所内是否发生过危害健康事件？

□

0）否1）是

3．顾客用品用具和浴池水卫生状况（请在选项前划√）

3.1脸巾、浴巾、浴衣裤等棉织品更换频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.2更衣柜清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.3公用拖鞋清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.4供顾客使用的浴盆、洗脸盆、擦背凳及擦背工具等清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.5顾客经常使用或触摸的物体表面清洗消毒频率：

□

0）否1）1次/天2）1次/周3）其他

3.6公共卫生间清洗消毒频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/周3）其他

3.7公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？

（可多选）

□1）84消毒液□2）过氧乙酸消毒液□3）漂白粉

□4）来苏尔□5）双氧水□6）其他

3.8是否有专门的消毒间？

□

0）否1）是

3.9在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？

（可多选）

□1）毛巾□2）浴巾□3）拖鞋□4）茶杯□5）其他

3.10在消毒间内采用的消毒方法是？

（可多选）

□1）加热煮沸□2）消毒柜□3）浸泡□4）其他

3.11顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？

□

0）否1）是

3.12浴池是否清洗消毒？

□

0）否1）是

3.13浴池每次清洗消毒是否有记录？

□

0）否1）是

3.14浴池水是否更换？

□

0）否1）是

3.15浴池水的更换频率？

□

0）1次/天1）2次/天2）1次/周3）其它

3.16浴池每次换水是否有记录？

□

0）否1）是

调查员：

________________（签字）复核人员：

_________________（签字）

填表日期：

_______年_____月_____日

附表1-4理发店基本情况调查表

编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：

____________________

1.2场所地址：

_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3有无卫生许可证？

0）否1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4经营情况：

1.4.1开业时间：

□□□□年

1.4.2经营情况：

经营面积□□□□m2平均客流量□□□人/天

理发座椅□□□个理发工具□□□套烫发工具□□□套

1.5从业人员总数：

□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.62015年公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？

□

0）未评定1）A2）B3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？

□

0）否1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1卫生管理制度：

□0）否□1）是

2.2.2卫生责任制度：

□0）否□1）是

2.2.3危害健康事故应急处置预案：

□0）否□1）是

2.2.4空气质量的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.5微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.6水质的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.7照明的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.8噪声的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.9顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：

□0）否□1）是

2.2.10顾客用品用具的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.11卫生设施的使用、维护、检查情况：

□0）否□1）是

2.2.12从业人员年度健康检查情况：

□0）否□1）是

2.2.13从业人员培训考核情况：

□0）否□1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？

□

0）否1）是

2.4卫生管理人员是专职或兼职？

□

0）兼职（请注明：

□□人）1）专职（请注明：

□□人）

2.5从业人员持健康证人数：

□□□人

2.6从业人员健康检查频次：

□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？

□

0）否1）是

2.8场所内是否配备防鼠、蟑、蚊、蝇等病媒生物的设施设备？

□

0）否1）是

2.9场所内是否配备存放废弃物（生活垃圾等）的专用设施？

□

0）否1）是

2.10场所内是否发生过危害健康事件？

□

0）否1）是

3．顾客用品用具卫生状况（请在选项前划√）

3.1理发工具清洗消毒频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）其他

3.2毛巾更换频率？

□

0）否1）1换/天2）1次/客3）其他

3.3理发使用的围布清洗频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）其他

3.4是否有专门的消毒间？

□

0）否1）是

3.5在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？

（可多选）

□1）理发工具□2）毛巾□3）理发使用的围布

□4）茶具、杯具□5）其他

3.6在消毒间进行消毒所采用的方法？

（可多选）

□1）加热煮沸□2）消毒柜□3）浸泡□4）其他

3.7顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？

□

0）否1）是

调查员：

________________（签字）复核人员：

_________________（签字）

填表日期：

_______年_____月_____日

附表1-5美容店基本情况调查表

编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：

____________________

1.2场所地址：

_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3有无卫生许可证？

0）否1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4经营情况：

1.4.1开业时间：

□□□□年

1.4.2经营情况：

经营面积□□□□m2平均客流量□□□人/天

美容床□□□张美容工具□□□套毛巾□□□条

1.5职工总数：

□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.62015年公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？

□

0）未评定1）A2）B3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？

□

0）否1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1卫生管理制度：

□0）否□1）是

2.2.2卫生责任制度：

□0）否□1）是

2.2.3危害健康事故应急处置预案：

□0）否□1）是

2.2.4空气质量的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.5微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.6水质的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.7噪声的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.8顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：

□0）否□1）是

2.2.9顾客用品用具的检测情况：

□0）否□1）是

2.2.10卫生设施的使用、维护、检查情况：

□0）否□1）是

2.2.11从业人员年度健康检查情况：

□0）否□1）是

2.2.12从业人员培训考核情况：

□0）否□1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？

□

0）否1）是

2.4卫生管理人员是专职或兼职？

□

0）兼职（请注明：

□□人）1）专职（请注明：

□□人）

2.5从业人员持健康证人数：

□□□人

2.6从业人员健康检查频次：

□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？

□

0）否1）是

2.8场所内是否配备防鼠、蟑、蚊、蝇等病媒生物的设施设备？

□

0）否1）是

2.9场所内是否配备存放废弃物（生活垃圾等）的专用设施？

□

0）否1）是

2.10场所内是否发生过危害健康事件？

□

0）否1）是

3．顾客用品用具卫生状况（请在选项前划√）

3.1美容工具清洗消毒频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.2毛巾更换频率？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）其他

3.3床单、按摩服清洗消毒频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.4美容棉（纸）、胡刷、剃刀等是否为一次性使用？

□

0）否1）是

3.5美容用盆（袋）清洗消毒频次？

□

0）否1）1次/天2）1次/客3）1次/周4）其他

3.6是否有专门的消毒间？

□

0）否1）是

3.7在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？

（可多选）

□1）美容工具□2）毛巾□3）床单□4）按摩服

□5）美容用盆（袋）□6）茶具、杯具□7）其他

3.8在消毒间进行消毒所采用的方法？

（可多选）

□1）加热煮沸□2）消毒柜□3）浸泡□4）其他

3.9顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？

□

0）否1）是

调查员：

________________（签字）复核人员：

_________________（签字）

填表日期：

_______年_____月_____日

附表1-6候车室基本情况调查表

编号：

□□□□□□□□□□□□□□□□

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：

____________________

1.2场所地址：

_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3运营情况：

1.3.1开始使