附四重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书.docx
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附四重庆市青少年科技创新大赛青少年展示活动申报书
注意：
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第27届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
南川区隆化第五小学校
辅导教师：
陈倩何芸翔
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学空想绘画□初中生□集体作品
□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：
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第27届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
南川区隆化第五小学校
辅导教师：
陈倩何芸翔
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学空想绘画□初中生□集体作品
□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：
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第27届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
南川区隆化第五小学校
辅导教师：
陈倩何芸翔
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学空想绘画□初中生□集体作品
□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第27届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
南川区隆化第五小学校
辅导教师：
陈倩何芸翔
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学空想绘画□初中生□集体作品
□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：
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第27届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
南川区隆化第五小学校
辅导教师：
陈倩何芸翔
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学空想绘画□初中生□集体作品
□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：
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第27届重庆市青少年科技创新大赛
青少年展示活动申报书
活动（作品）名称：
活动申报者（实施群体或小组）：
所在学校（全称）：
南川区隆化第五小学校
辅导教师：
陈倩何芸翔
活动申报类别：
（请在确认的类别上划“√”）
□科技实践活动□小学生□个人作品
□科学空想绘画□初中生□集体作品
□高中生
重庆市青少年科技创新大赛组织委员会制
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
卓莎
性别
女
民族
汉
出生年月
2004．10
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
1
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
卓兵
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
赵品楠
性别
男
民族
汉
出生年月
2003．12
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
2
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
赵阳
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
韦迅
性别
女
民族
汉
出生年月
2003．12
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
2
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
韦济琼
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
窦娅兰
性别
女
民族
汉
出生年月
2001．6
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
5
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
窦军
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
窦凌兰
性别
女
民族
汉
出生年月
2001．6
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
5
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
窦军
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
何金桧
性别
男
民族
汉
出生年月
2002．1
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
3
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
何春明
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
A、科幻画大体情况
第一申报者
姓名
陈钱
性别
男
民族
汉
出生年月
2003．2
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
2
学校全名
南川区隆化第五小学校
学校电话
学校地址
南川区花山路
邮编
648400
家庭住址
南川区隆化第五小学校
家庭电话
家长姓名
陈义雍
与申报者关系
父亲
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□小学生□初中生□高中生
年级
学校全名
学校电话
学校地址
邮编
家庭住址
家庭电话
家长姓名
与申报者关系
工作单位
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务（或职称）
专业领域
手机
陈倩
女
倩倩画室
教师
美术
何芸翔
男
1975．12
隆化五小
教师
美术
C、活动申报材料
活
动
申
报
材
料
1．科技实践活动申报材料包括：
申报书份、活动报告页、附件材料（说明：
附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。
）：
（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页；
（2）活动照片页；
（3）活动日志页；
（4）数据光盘或软盘张,存储项目数据量MB；
（5）其它（请注明）页。
2、科学幻想绘画申报材料包括：
申报书3份、作品页
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
星球能源收集，在金星收集金子，木星收集木头，水星收集水，土星收集泥土，丰富地球的资源。
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
太阳能是经久不衰的主题，以后的城市能源全部来自太阳，保护了地球的各种不可再生资源。
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
温度能源，各种温度的变化实际上都是能源的表现，将温度变化中产生的能源有效利用起来。
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
航天之城，在各种空间中自动智能行车，有效避免各种车祸的发生。
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
人类越来越多，最后移民火星，开辟新的领地。
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
雷电收集的电能用来供应各种电动车辆，是最新的绿色能源。
活动开展时间
开始时间2012年2月1日完成时间2012年2月20日
活动简介（作品创意说明）
龙卷风形成的通道被利用作为车辆的通道，非常节省资源。
E、确认事宜
申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者代表签名：
指导教师代表签名：
监护人签名：
2012年2月21日2012年2月21日
说明：
申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。
区县组织机构审查及推荐意见
该活动在 （区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为（科幻画、优秀科技实践活动） 等奖。
我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第25届重庆市青少年科技创新大赛。
区县组织机构负责人签名：
（区县组织机构盖章）
年月日
升级会员 