肠内营养护理输注流程.docx
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肠内营养护理输注流程
肠内营养液输注流程
肠内营养液输注流程
一评估
1.核对医嘱
2..掌握肠内营养输注的时间和要求
3.掌握肠内营养的名称、浓度，及需要加入的药物
1、保存在冰箱内的营养液必须在输注前30min-1h取出
2、向肠内营养液中加药，必须碾碎，并现配现输
二物品准备
1配置医嘱浓度的肠内营养液，按医嘱在营养液中加入电解质等药物
2.肠内营养输注泵、专用输注管，治疗巾，20ml注射器1付，纱布2块、温开水，有条件时备加温器
向病人及家属解释肠内营养的目的和途径，名称，可能出现的不良反应和处理方法以及需要配合的注意事项
三解释
1洗手,戴口罩
2备齐用物至患者床边
3双向核对
4解释,取得合作
适当的体位可以有效的防止返流，误吸的发生
四体位
根据病情协助患者取半卧位、斜坡位
若病人主诉腹胀等不适，先汇报医生，适当用药、暂停或减慢速度。
五定位
1将治疗巾铺于患者导管下
2输注前先询问患者有无腹胀，若无不适，即可开始输注肠内营养
确认导管在位通畅后方可输注营养液
六输注
1先回抽，见有消化液抽出，即先注入温开水10ml（35~37oC）
无肠内营养泵的科室，可用一次性输液器直接滴注，速度根据营养液总量和病人的适应程度，从10滴/min开始逐渐增加
2将肠内营养接专用泵管排气，接于肠内营养泵，预设总量，调至所需速度，与胃肠造口管相连，按start键开始输注
3将加温器夹于输注管路上，距离体表入口处30～40cm左右，勿烫伤
可通过调节加温器离体内管入口处的距离来调节温度
七观察
1.询问病人有无不适
2.
整理床单位
八记录
1再次洗手
2记录好营养液的名称、剂量和浓度
3巡视、观察和记录病人不良反应
3.肠内营养液配置流程
肠内营养配制流程
4.鼻肠（胃）管固定规范
鼻肠（胃）管固定规范
【要求】
牢固美观舒适清洁通畅
【固定方法】
1.分叉交织法
取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出7cm×3cm胶布1块，延纵向正中剪开至4cm处，修边角至美观。
鼻胃（肠）管留置成功后，擦净鼻部分泌物，用未剪开的3cm（此长度可根据患者鼻的情况而定）的胶布纵向固定于整个鼻部，剪开的一条沿胃管在鼻孔处顺时针螺旋形缠绕数圈，将导管稍向鼻内插入0.5cm，目的使得导管和鼻子之间插入些胶布，减少导管对鼻子的刺激，再将另一条逆时针螺旋形缠绕。
2.碟翼法
选择一条长15cm的宽胶布，将胶布从中间剪开10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。
将鼻饲管外露部分用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上。
。
3.吊线法
选择10×1.5cm的宽胶布，缠绕胃管2圈后固定于鼻部，取1长约10cm的装订线将胃管出鼻孔处系死扣，注意勿过紧过松，双线捻成1股后向上固定于额头，用3×4宽胶布固定。
（图5）
4.固定带法
用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上，再将固定带固定于脑后。
（如图6、7所示）
5.挂耳法
选择一条长15cm的宽胶布，将胶布从中间剪开10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。
将鼻饲管外露部分用线绳挂于病人的耳朵上。
（见图8、9）
空肠造口管的固定
螺旋法
取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出14cm×5cm胶布1块，延纵向正中剪开三条至7cm处，中间一条宽1cm，边上两条分别为宽2cm，修边至美观（见图10）。
空肠造口管首先用缝线固定于周围皮肤，在造口管处覆盖2cm×2cm开口无菌纱布，消毒并擦净周围皮肤，用未剪开的7cm端胶布粘贴于导管上方皮肤，将剪开的正中一条1cm宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固，胶布末端内折稍许，两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上（如图11所示）。
隔日消毒导管口并更换胶布。
经皮内镜下胃/空肠造口管（PEG/J）的固定
高举平台法
取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出12cm×4cm和10cm×3cm胶布2块。
调整好PEG/J导管的松紧度，将固定卡锁住，在离开导管口5cm处下方皮肤横向贴一条12cm×4cm的胶布，再将导管置于胶布表面中央，用另一条10cm×3cm固定于导管之上，两条胶布方向相同，将导管粘牢，并在导管下方将胶布对粘约0.5cm（见图12）后再将两边粘贴于原先的12cm×4cm的胶布上（如图13所示），胶布被污染、卷边、松脱随时更换。
5.筛查表
NRS2002营养风险筛查表（2008版）
姓名：
性别：
年龄
身高cm
现体重：
kg
BMI：
疾病诊断：
科室：
住院日期
手术日期：
测评日期：
NRS2002营养风险筛查：
分
疾病评分：
评分1分：
髋骨折□慢性疾病急性发作或有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□糖尿病□
评分2分：
腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□
评分3分：
颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□
小结：
疾病有关评分
营养状态：
1、BMI（kg/m2）□小于（3分）
注：
因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，无严重肝肾功能异常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）____（g/l）（<30g/L,3分）
2、体重下降>5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）
3、一周内进食量：
较从前减少□25%-50%（1分）□51%-75%（2分）□76%-100%（3分）
小结：
营养状态评分
年龄评分：
年龄>70岁（1分）年龄＜70岁（0分）
小结：
年龄评分
对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。
1分：
慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
病人虚弱但不需卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。
2分：
患者需要卧床，如腹部大手术后。
蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
3分：
患者在加强病房中靠机械通气支持。
蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。
但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
总分值≥3分：
患者存在营养风险，需要制定营养支持计划。
总分值＜3分：
每周复查营养风险筛查。
适用对象：
18-90岁，住院1天以上，次日8时未行手术者，神知情者。
不适用对象：
18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者，神智不清者。
6.胃残留量测定
胃残留量测定方案
7.肠内营养耐受性分级
肠内营养耐受性分级和管理
指标
严重度
定义
处理
呕吐
（发生）
>1次/12小时
检查鼻胃管是否在位
减少输注速度的50%
建议应用药物治疗
腹胀/腹内压
轻度
or/IAP12-15
mmHg
既往史和体格检查
保持EN输注速度
6小时复评
中度
or/IAP16-25
mmHg
既往史和体格检查
减少输注速度的50%
腹部平片，排除肠梗阻
6小时复评，持续腹胀≥24小时，改为12小时评估，根据病情使用胃动力药
重度
or/IAP>25
mmHg
既往史和体格检查
停止EN输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部CT扫描
腹泻
Ⅰ度
大便次数<4次/D，量<500ml，轻微湿软
保持或增加输注速度
Ⅱ度
大便次数4-6次/D，量500-1000ml，大便较湿且不成形
保持输注速度，6小时复查
Ⅲ度
大便次数≥7次/D，量>1000ml，稀便或水样便
减少输注速度的50%
通过喂养管给予止泻药10mlq6h，评估原因，回顾药物治疗，记录抗生素，其他胃肠药物
粪便常规，毒素化验
持续≥48小时，更改配方或停用
Ⅳ度
腹泻伴血流动力学改变，危机生命
停止输注EN，药物治疗，24小时复查
肠鸣音
肠鸣音<4次/分钟或>5次/分钟
肠鸣音亢进，>10次/min
肠鸣音消失，及1/3-5min
停止输注EN，药物治疗，2小时复查
胃残留
（测量）仅经胃喂养或置胃管减压者
>1000mk/12小时
及时转为在小肠内置管喂养
使用红霉素或胃复安，12h评估
误吸
呼吸道吸出胃内容物为营养液成分
停止EN，纤维支气管镜治疗
8.吞咽评估
洼田饮水试验分级
让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：
1级
能够顺利的1次咽下
2级
分2次以上，能够不呛的咽下
3级
能1次咽下，但有呛咳
4级
分2次以上咽下，也有呛咳
5级
全量咽下困难，频繁呛咳
评级
评价者：
评价时间：
9.肠内营养护理考核标准
肠内营养护理考核标准
题目
作业标准
分值
输注前的准备
◆护士准备
◇护士熟练掌握肠内营养的适应症、禁忌症、不良反应
3
◇护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法
3
◇护士掌握病人的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标，如：
身高、体重、血常规、肝肾功能、血浆蛋白指标等
3
◇护士掌握病人肠内营养的制剂类型、日输注量、喂养管置入途径、深度、通畅性、上次喂养时间、胃内有无潴留物
3
◇病人喂养管通畅、位置正确、固定妥善
◆物品准备：
◇肠内营养液、营养泵及泵管；灌注器、温开水、一次性纸杯、肠内营养专用标识
4
输注时
◆洗手，核对病人、医嘱
2
◆取半卧位（抬高床头30°～45°）
3
◆检查喂养管在位情况及深度、固定情况、通畅性及胃出血、胃潴留情况、有人工气道患者评估气道分泌物性质、量、气囊压
4
◆温开水30－50ml脉冲式冲洗管腔
3
◆连接电源，打开肠内营养输液泵电源开关
2
◆将配置好的肠内营养液连接肠内营养输液泵管，排尽泵管内空气，漏斗壶内液面至标记线，安装在肠内营养泵内
2
◆根据各营养泵的操作要求及病人情况，正确设置参数，再次核对
4
◆正确识别报警，及时排除故障
4
◆健康宣教
◇病人了解肠内营养的目的、可能出现的并发症，取得配合
2
◇翻身时防止管道滑脱、移位
2
要求
◆悬挂肠内营养警示标识牌，与静脉输液分开放置
2
◆使用肠内营养泵及专用泵管，每24小时更换泵管或喂食袋1次
2
◆密闭式肠内营养液（根据说明书）可悬挂输入24小时
2
◆开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于8小时
◆肠内营养液现配现用，24小时用完
2
◆配置完暂未使用的肠内营养液应放置于4℃冰箱内，输注前复温
2
◆喂养管给药前后用30～50ml温开水脉冲式冲管
3
◆预防堵管：
连续饲食时，每隔4小时用30ml温开水脉冲式冲管1次，并用手指轻揉管壁
3
◆输注中密切观察
◇观察生命体征
2
◇定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化，观察病人的血糖、血脂的变化
2
◇预防误吸：
输注时应将病人头部抬高30°-45°（量角器、明确标识角度），鼻饲后半小时内保持半卧位（误吸风险高）；每4小时测定胃内残留量，如超过200ml，应汇报医生，酌情处理。
3
◇预防便秘：
摄入充足的水分；增加食物纤维，尤其是可溶性纤维；适当运动
2
◇预防腹泻：
遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则
2
停止输注
◆告知病人输注已结束
2
◆按键停止肠内营养，分离肠内营养泵管与病人营养管，按“电源”键关机
2
◆用温开水30～50ml脉冲式冲管，检查固定情况
2
◆保持半卧位，至少半小时
2
◆清水擦拭鼻饲泵机身，如有污染用500mg/L有效氯擦拭机身，
2
◆放置固定地点备用
2
10.工作总结表
工作总结表
Ø填写项目要求：
记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会。
病床数
营养泵数量
病种
营养小组培训计划和安排
肠内营养治疗（例数）
肠内营养治疗途径（例数）
鼻胃管
鼻肠管
双腔管
PEG
PEJ
其他
肠内营养治疗制剂（例数）
整蛋白型
短肽型
疾病特异型（糖尿病型）
疾病特异型（肝胆疾病型）
肠内营养支持常见并发症及处理
备注：
按实际发生情况填写
（例数）
处理心得：
2.
（例数）
处理心得：
3.
（例数）
处理心得
持续质量改进措施
12.资质考核表
资质考核表
项目
总分
要求
分数
申报书
20
工整，准确，内容属实
工作汇报表
20
记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会
操作流程
5
掌握肠内营养适应症，禁忌症，不良反应以及处理方案
5
掌握营养泵的使用方案
10
喂养管的放置，固定，通畅及定时监测，预防堵管，定时冲管
5
悬挂肠内营养标识牌
5
肠内营养液的正确储存放置
5
病人健康宣教以及体位安置
工作内容
5
筛查与评估
10
输注流程，配置流程，管道护理监测流程或其他
病例汇报
10
病例介绍幻灯制作清晰，逻辑性强，并分享肠内营养护理心得
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