医院感染管理及护理管理工作检查总结.docx

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医院感染管理及护理管理工作检查总结

医院感染管理及护理质量管理工作检查

反馈意见

济卫医函[2009]47号

为促进我市医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗

安全意识，根据我市开展十项医疗质量与安全百日专项行动要求,20XX年7月14日至26日，由医政处抽调部分专家，对我市20家医疗机构的医院感染管理及护理管理工作进行了为期半个月的非告知性联合抽查。

本次检查旨在了解济南市各医疗机构对医院感染重点部门的管理情况。

此次检查改变了以往常规检查的模式，检查前不告知具体检查时间，被查单位不刻意进行检查准备，使检查组能够看到各单位常态管理的真实情况，便于发现问题，并有针对性的解决问题，真正提高我市医疗质量管理成效。

现将有关情况反馈如下：

、检查医院

本次共抽查济南市设立血液透析室的20家医院，分别

是：

济南市第一人民医院、济南市第四人民医院、济南市第

五人民医院、济南市传染病医院、济南市中医医院、历下区

医院、章丘市明水镇卫生院、章丘普集镇中心卫生院、平阴县人民医院、平阴县中医医院、济阳县人民医院、济阳县中

医医院、商河县人民医院、山东省荣军总医院、济南钢铁总公司职工医院、济南重汽集团医院、济南市泌尿专科医院。

、检查内容及方法

检查人员秉承查严、查细、查深、查透的原则，采取实

地检查形式，对医院血液透析室进行了重点专项检查，同时对新生儿室、产科、手术室、消化内镜室、口腔科、供应室、检验科等医院感染重点部门，以及急诊科、重症医学科（ICU）护理等进行了抽查。

检查过程中现场反馈存在问题，并对进

步做好医院感染管理等工作提出意见和建议。

三、检查总体情况各单位领导均能高度重视医院感染管理及护理管理工

作，积极采取一系列措施预防和控制医院感染，取得了一定成效。

一是大部分医疗机构能够按照相关规定做到环境整洁，布局流程合理，规章制度健全。

二是医务人员消毒隔离意识明显提高。

三是各单位均制定了较为完善的护理安全管理制度并能落实，护士表现出较高的职业素质。

四是多家医院的医院感染控制投入经费明显增加：

对重点环节、重点部门配备了动态空气消毒机、气溶胶喷雾器、床单位消毒机；完善了各种器械清洗消毒流程；对手术室进行改造、装修，配备净化、层流设备；消毒供应室更换新型包装材料、新型容器、自动清洗设备、清洗防护用品等。

五是临床科主任对院感工作态度明显转变，并将其作为重要工作内容纳入科室工作质量管理。

六是大多数医院制定了完善的院感培训计划，采取“请进来、走出去”的方式积极开展各种专业培训，院感理论水平和防控能力明显提高。

（一）血液透析室

为此次督查重点。

采用现场查看、查阅资料、抽问等方

式逐项对照检查。

以血液透析室的人员与资质、分区与布局、设备的维修与管理、医院感染控制、血液透析器复用操作规范执行情况为主要检查内容，特别是对透析室布局、透析用水的质量监控及质控、透析液的配制与质量管理进行了重点

检查。

多数医院能够按照相关规定做到环境整洁、布局合理、规章制度健全、消毒隔离措施到位、血液透析器复用操作较规范。

（二）手术室

济南市第四人民医院、章丘市人民医院较好，布局流程

合理，制度健全，手术器械处理、无菌物品管理等符合要求，医务人员医院感染防控意识强，职业防护到位，防护用品配备充足。

（三）消化内镜室

大部分医院内镜室布局流程合理，清洗消毒流程规范，

有详细的清洗消毒记录，储镜设施符合要求，医务人员职业防护到位，防护用品配备充足。

（四）供应室

大部分医院均制定了较完善的医院感染管理规章制度，

监测到位。

章丘市人民医院、山东省荣军医院、历下区医院的供应室建筑布局及工作流程较合理，硬件较完善。

五）新生儿病房

多数医院有完整的医院感染控制制度，重视新生儿暖箱

及其他物品的消毒隔离。

多家医院设立独立的新生儿病房，仅个别医院设立新生儿重症监护病房。

六）护理管理

重点检查了急诊科、ICU、个别病区等的一般环境管理、

急救物品药品管理以及病人身份确认等查对制度的落实、护理安全管理、护理服务、静脉输液技术操作规程等执行情况。

各被查单位均制定了较为完善的护理安全管理制度并能落实，护士表现出较高的职业素质；多数医院一般环境管理、药品物品管理基本到位，并对无法应答患者使用了腕带识别身份；章丘市人民医院、平阴区人民医院ICU规章制度健全，建筑布局及工作流程符合要求。

四、存在的问题

一）共性问题和不足

1、工作人员个人防护意识不强，手卫生依从性有待提

高：

大部分医院无干手设施、肥皂不能保证清洁干燥、未张贴标准洗手图，部分医院洗手设施及速干手消毒剂配备不足，降低了手卫生依从性；医护人员在为下一位病人操作前

极少洗手或手消毒；多家医院检验科工作人员不戴口罩、帽子，采集标本不能执行“一人一巾一带”等。

2、器械清洗消毒不规范：

部分医院器械清洗流程不规

范，器械有锈迹，配备了多酶清洁剂、除锈剂、润滑剂，但

操作过程未落实。

用注射器重复使用。

4、医疗废弃物处理不规范：

多家医院医废桶不加盖，

锐器盒重复使用，医疗废物未分类存放，装量过多，封口不严密，无标识。

（二）血液透析室

部分医疗机构在透析室布局、透析用水的质量监控及质

控、透析液的质量管理、实施血液净化的所有病人登记、门诊及住院病人的血液透析室医疗文书资料病历保存、血液透析室风险知情同意书签署等方面存在缺陷。

具体表现在：

1、透析器复用不规范：

济南市泌尿专科医院一次性透

析器重复使用。

济南市第四人民医院、章丘明水镇卫生院、章丘普集镇卫生院、历下人民医院未配备复用机。

多家医院复用透析器密封小帽消毒不到位，未完全浸泡在消毒液中；复用机无防感染接头。

2、消毒隔离制度落实不到位：

多家医院透析用水监测

有缺项。

济南市传染病院传染病人固定机器，但与其他病人

机器相邻，无健康病人透析间。

部分医院对相关血液指标检查记录不全：

长清区人民医院未定期复查相关血液指标；普集镇卫生院新入病人只查乙肝表面抗原，称只接受乙肝表面抗原阴性的病人。

部分医院透析机较少，拒收乙肝或丙肝病人，无转诊记录。

建议对确定有乙肝和丙肝以及其他传染性疾病的病人，应隔离透析或转传染病医院进行透析。

3、病历及其他记录有待完善：

医生首次接诊病历建立

不规范，病人病历管理及检查登记不健全，一次性消耗品销毁登记太笼统，透析液配制后离子抽样检查无登记。

历下人民医院无内毒素检测记录本；长清区人民医院部分透析记录无医生签字，病历记录不规范；济阳县中医医院透析室医生无首诊病历;平阴县中医医院部分透析记录无医生签字。

部分医院复用透析器再次使用时消毒液有效浓度、生理盐水冲洗透析器后消毒液残留安全浓度检测无记录。

4、透析机的维护和保养缺乏专业性：

多由医生护士完

成，没有专职工程师。

5、环境布局不够完善：

大多数医院透析室墙角不是弧

形，未设置地漏，无双通道。

普集镇卫生院、明水镇卫生院、章丘市中医医院、平阴县中医医院感染与非感染分区不明确。

济南市第四人民医院透析室面积不足；济南市泌尿专科医院水处理间潮湿、室温较高、通风不良；济南市第五人民医院透析间通风不良，洁污区分不明显，透析液配制与透析器复用在同一房间；平阴县人民医院无治疗室，水机房潮湿无通风设备，复用透析器储存不符合要求；长清区人民医院布局不合理，感染与非感染分区不明确，水机房漏水、潮湿

电线在地面）、灰尘多。

三）新生儿病房

仅少数医院设立独立新生儿病房，多家医院新生儿病房

为母婴同室，无新生儿监护室，无隔离间。

济南市第四人民医院新生儿监护室布局不合理，无区域划分、无标识、无缓冲间、无配奶间、床间距达不到1米；空气消毒机过滤网不洁，无清洗、维护记录；私人物品与奶瓶、奶粉混放；部分医院新生儿洗浴室、配奶间布局设置不合理，未设置婴儿用品清洗间。

济南市第五人民医院、平阴县中医医院新生儿洗浴室无专用浴盆，感染与非感染使用同一水池。

济阳县人民医院、济阳县中医医院、商河县人民医院、济阳县中医医院、济阳县人民医院无沐浴间、隔离间；济阳县人民医院、济阳县中医医院、商河县人民医院新生儿暖箱消毒不规范，消毒记录无可追溯性。

四）产房

济南市第五人民医院产科布局不合理，无缓冲间、无隔

离间、区域无标识；洗手间设在分娩间内，设置不合理。

长清区人民医院产房限制区对外来人员管理不严，产房内仪器表面、橱内有灰尘，隔离产房与普通产房相通，无菌橱置隔离产房内。

五）手术室

部分医院的建筑布局及工作流程不合理，器械清洗间堆

放杂物，人员未经更衣随意进入限制区。

商河县人民医院手术室不符合n类环境要求；未落实院感管理制度，刷手、器械清洗与拖布清洗共用一池；无菌室放消毒剂、等离子灭菌器及办公用品。

长清区人民医院手术室外来人员出入管理不严；无手术对接车；正在进行手术的手术间门呈敞开状态。

平阴中医院手术室器械清洗消毒不规范，无菌包内拉钩、血管钳缝隙内污渍、锈迹多；卫生处置间设置在手术间旁边，地面有污水；术中台下人员过多；术中棉签、针帽置于地上。

济南市第四人民医院手术室百级层流回风口有灰尘，未做到每日擦拭；地面清洁不到位，有陈旧的污渍、有水渍；刷手处外科手消毒剂用后未及时补充；所有手术房间的医废桶未加盖。

市中医医院手术室个别麻醉人员穿普通工作服进出手术室。

章丘市中医医院手术室病人麻醉前手术包已呈打开状态；术后消毒处置不及时；术中病人着个人衣服；冰箱内有私人物品（酸奶）；抽出的麻醉药液未放入无菌盘内，存放时间已超过2天。

济南市第一人民医院工作人员不更衣、不

换鞋进入半限制区；手术室人员外出不更衣。

济钢医院手术室走廊及手术室所有房门全部敞开状态；手术区内有笤帚、簸箕。

六）内窥镜室

多家医院如章丘市人民医院、章丘市中医医院、山东省荣军医院、商河县人民医院、济阳县中医医院、济阳县人民医院诊疗与清洗消毒共用一个房间。

章丘市中医医院活检钳未首选高压蒸汽灭菌，仍使用2%戊二醛浸泡消毒；胃镜、肠镜未分机清洗。

部分医院防护用品配备不全，或医务人员不使用医院已备的防护用品。

（七）口腔科

多家医院存在布局不合理现象，诊疗、器械清洗、灭菌在同一室内进行。

个别医院口腔科诊疗环境不洁；诊疗台、诊椅等消毒不到位，未做到一人一用一消毒。

济南市市第五人民医院、重汽医院口腔器械灭菌仍未执行高压灭菌的原则，常规选用戊二醛浸泡法，且未记录灭菌时间，使用时不能有效冲洗，使用中的戊二醛无浓度及灭菌效果监测。

长清区人民医院口腔科个别医生无菌观念差，操作不规范，直接用手抓取无菌器械，胶皮手套未摘即直接用毛巾擦手，诊疗过程中手卫生依从性差，未带手套、帽子等防护用品。

检验科工作人员普遍存在自我防护、消毒隔离意识淡薄现象：

操作时不戴口罩，操作后不执行手消毒，手卫生依从性差，采集标本普遍未执行一人一巾一带。

多家医院废弃标本消毒处理方式不当。

部分医院未配处理菌种的高压设备。

济南市第四人民医院、济阳县人民医院采血垫有明显血迹。

长清区医院检验科人员培训不到位，医院感染知识缺乏；医疗废物管理不规范，毒种、菌种无处理登记。

九）护理管理

此次检查发现常态护理与标准护理还存在一定差距。

存

在的主要问题是：

1、护士人力配备相对或严重不足：

章丘市人民医院ICU

病床10张，配7名护士，严重低于1：

2.5-3的规定比例；当

仅1名护士。

济南市第一人民医院综合外科共12名护士，当日在院31名病人（设置床位40张），达不到1：

0.4的床护比例。

2、操作前中后查对过程不清晰，多数医院未执行反向

查对：

章丘市人民医院急诊护士更换输液未查对（2人次），故未见查对流程。

平阴县人民医院急救中心护士、长清区人民医院护士操作前中后无明确查对程序。

平阴县中医医院外科护士、济南市第五人民医院急诊护士操作未实行反问式查对。

3、药品物品管理不到位：

商河县人民医院、济阳县人

民医院急救物品药品帐物不符。

章丘市中医院未全部实行定

市中医医院抢救室备用吸氧管路外观不洁。

平阴中医医院外

科应急灯不亮；药品未实行数量管理，与杂物混放；冰箱内存有6月份开启的胰岛素。

济南市第五人民医院已经损坏的

呼吸机未及时标示。

4、急救能力存在一定差距：

抢救量小的医院急救设备

。

历

护士使用不熟练。

平阴县中医医院外科护士操作“简易呼吸器”时未发现气囊漏气（急救物品检查登记为每周一次）

区人民医院急诊科急救物品外借（气管切开包被借走）长清区人民医院产房护士不会安装喉镜。

济钢医院急诊科吸痰操作前临时取加冲洗液；简易呼吸器操作前需面罩充气物品未处于备用状态、操作速度也不能很好满足急救需要。

重汽职工医院急诊输液室未完全执行“四定”管理制度，药、输液室与外出接诊使用同一急救箱。

5、危重病人基础护理不到位：

商河县人民医院病人指

甲、胡须长，口腔护理交给家属做。

章丘市人民医院急诊抢救室1名腹痛、呕吐的观察病人自行喝水；护士换瓶时未观

察静脉输液处（已渗出）；1名脑出血观察老年病人尿管折叠；外出检查病人的氧气管落在床下；留置针固定过紧（交接班时未发现）。

长清区人民医院外科一级护理病人导管护理不到位：

尿液倾倒及记录、伤口引流液测量记录；引流器明显负压不足，1名带有引流的老年病人外出检查无医护人员陪

同。

济南市第一人民医院综合外科1名活动困难的老年病人

使用的气垫床明显漏气；使用呼吸机的特护病人负责护士不在床边；家属自用未经包裹的玻璃瓶做热敷；使用呼吸机且怀疑肺部感染的病人吸痰连接管、冲洗液敞开放置。

6、医嘱执行制度落实：

济钢医院、重汽职工医院医院

录。

7、消毒隔离、安全管理制度执行不力：

济南市第五人

民医院急救中心静脉配药在开放的护士站；药物过敏者床边无标示；膀胱冲洗与静脉输液同架无标示。

8、新生儿病房缺乏具体工作执行标准及实用工作制度，

复温台无使用规程。

五、下一步工作要求

一）高度重视，提高认识

预防和控制医院感染是保障医疗质量和医疗安全的

项重要工作。

各县（市）区卫生局和各医疗机构要高度重视，切实加强医院感染管理，特别是重点科室、重点环节的监管，做到常抓不懈，警钟长鸣。

二）全面检查，排除隐患

加强医院感染管理人员配备及培训，开展医院感染高危

科室与高危因素的目标性监测，充分调动医务人员参与医院感染预防控制工作。

特别是开展血液透析治疗的单位，要严格按照相关规定做到建筑布局合理、环境整洁、规章制度健

全、消毒隔离措施到位、人员配备合理、透析器的复用按相关规定严格操作，真正做到实现双通道，严格区分乙肝、丙肝病人分区，乙肝、丙肝患者要做到定期复查，防止潜在感

三）制定措施，确保安全

各级各类医疗机构要严格按照《医院感染管理办法》及

有关技术标准规范制定行之有效的整改措施，能立即整改的务必立即整改，定期整改，同时将整改报告（加盖单位公章）于8月31日前报我局医政处。

00九年七月

七日