护理健康教育管理系统考核实用标准.docx

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护理健康教育管理系统考核实用标准

第二部分护理安全质量考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

身份识别

6分

在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。

实地查看。

不符合要求扣2分/人次。

6分

能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。

实地查看。

未使用腕带每人扣2分；其他每项不符合要求扣1分。

6分

确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）。

实地查看。

不符合要求全扣

用药查对

6分

护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。

提问护士查对制度内容，并实地察看落实。

1回答查对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分

2执行每项不符合要求扣2分。

6分

清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。

如不符合要求不得使用。

实地察看。

①检查漏项扣2分

②不符合要求使用全扣。

6分

使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。

实地察看，并检查使用登记。

每项不符合要求扣2分。

6分

药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。

实地察看。

每项不符合要求扣2分。

6分

准确、规范用药，落实双人核对签字。

实地察看

一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分。

环节查对

2分

有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练

查看材料。

一项不符合要求扣1分。

6分

1、危急值接收符合要求，记录规范（3分）

2、对危急值的处理措施有记录（3分）

实地察看，并检查登记本及护理记录。

每项不符合要求扣2分。

8分

输血严格按规定程序执行

1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分）

2.采血及输血前落实双人查对签字（2分）

3.输血环节规范、安全（2分）

4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名

（2分）

现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。

①输血记录单填写每漏一项扣1分。

②查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。

③输血环节执行不规范全扣

④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。

4分

标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。

实地查看

每项不符合要求扣2分

8分

严格落实交接班制度

1.晨会及床头交接班符合要求（3分）

2.严格落实手术患者交接班制度（3分）

3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）

实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容

①危重、大手术后病人无床边交接班全扣

②特殊治疗无交班全扣。

③未按手术患者交接制度执行，每项扣2分

④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分

⑤护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分

6分分

严格落实医嘱查对制度。

查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。

一处不符合扣2分。

6分

严格落实护理不良事件报告制度

1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分）

2.《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写规范、内容充实（2分）

3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）

提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况

①未及时上报扣2分

②登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分

③无原因分析扣2分

④未提出处理意见及整改措施扣2分

6分

置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。

实地查看。

一项不符合扣2分

6分

严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施

查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。

①病人评估不到位扣2分

②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分

③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分

④发生压疮、跌倒、坠床全扣

第三部分病房管理考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

病区环境管理

50分

病室

10分

2分

及时通风，保持空气清新，无异味。

实地抽查3个病房。

一处不符合要求扣1分。

2分

床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。

2分

床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物。

一处不符合要求扣1分。

2分

暂空床按要求铺好。

一处不符合要求扣1分。

2分

病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。

一处不符合要求扣1分。

治疗室

换药室

15分

2分

清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

2分

物品放置整齐、合理，按要求消毒。

3分

各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。

一处不符合要求扣1分。

4分

药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。

一处不符合要求扣1分。

2分

橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。

一处不符合要求扣1分。

2分

冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。

一处不符合要求扣1分。

办公室

更衣室

值班室

10分

2分

.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

4分

办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。

一处不符合要求扣1分。

2分

更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。

一处不符合要求扣1分。

2分

值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。

个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品。

一处不符合要求扣1分。

15分

3分

仓库：

物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

3分

开水间：

整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

3分

污洗间：

物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

3分

厕所：

清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

3分

9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。

实地查看。

一处不符合要求扣1分；一床未做不得分。

病区安全管理50分

50分

6分

1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。

查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。

①病人评估不到位扣2分

②预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分

③发生跌倒、坠床全扣一处

9分

2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“√”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。

高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。

实地查看。

用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分。

其它一处不符合要求扣1分

5分

3．病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

5分

4．灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

5分

5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。

实地查看。

一处不符合要求扣1分。

10分

6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。

查看安全预案是否健全。

提问一名护士是否掌握。

①相关紧急预案材料不完整扣1分

②护士不了解、未掌握扣1分

③无演习及记录扣1分

5分

7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。

实地查看。

一处不符合要求扣1分；病历每丢失一份，此项不得分。

一处不符合要求扣1分；治疗室物品每丢失一件扣4分；其他区域物品每丢失一件扣2分。

5分

8.物品妥善保管，不得发生丢失。

第五部分责任制整体护理考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

特级护理

一级护理

二级护理

三级护理

分级

合理

性

10分

1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2分）

2．重症监护患者；（2分）

3．各种复杂或者大手术后的患者

（1分）

4．严重创伤或者大面积烧伤的患者；（1分）

5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（1分）

6．实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者

（2分）

7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（1分）

1．病情趋向稳定的重症患者；（2分）

2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（2分）

3．生活完全不能处理且病情不稳定的患者；（2分）

4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（4分）

1．病情稳定，仍需卧床的患者；（5分）

2．生活部分自理的患者。

（5分）

1．生活完全自理且病情稳定的患者；（5分）

2．生活完全自理且处于康复期的患者。

（5分）

实地查看。

1．护理分级不合理，扣3分/人；

2．护理级别标识调整不及时扣1分/人。

患者

病情

评估

10分

1．生命体征评估（2分）2.压疮危险性评估（2分）3.跌倒/坠床危险评估（2分）4.自理能力评估（1分）5.疼痛评估（2分）6.心理状态、营养状况、教育需求等（1分）

查看患者相关记录，评估项目每缺1项扣2分；评估错误每项扣1分.

专业技术服务

35分

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；（6分）

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（6分）

3.根据医嘱，准确测量出入量；（6分）

4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（6分）

5.保持患者的舒适和功能体位；（6分）

6.实施床旁交接班。

（5分）

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化（6分）；

2.根据患者病情，测量生命体征；（6分）

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分）

4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分）

5.提供护理相关的健康指导。

（8分）

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（6分）

2.根据患者病情，测量生命体征；（6分）

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分）

4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分）

5.提供护理相关的健康指导。

（8分）

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（9分）

2.根据患者病情，测量生命体征；（9分）

3.根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（9分）

4.提供护理相关的健康指导。

（8分）

1.询问责任护士对患者病情的掌握情况（姓名、病情、观察要求、治疗、检查化验、营状况与饮食、自理能力、心理）。

未掌握每项扣2分，掌握不全面每项扣1分；

2.查看护士对患者各项护理措施的落实情况，护理措施未落实每项扣3分；落实不到位每项扣1分。

3.询问患者或家属对疾病健康知识的掌握情况，主要知识不知道扣1分；了解不全面每处扣1分。

基础

护理

35分

1.每日整理床单2次，面部清洁、口腔护理2次，梳头、足部清洁各1次。

（6分）

2.每日会阴护理一次，留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次；（6分）

3.落实“皮肤清洁四个一”：

入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指（趾）甲1次；（6分）

4.协助患者使用便器及更衣，进行两遍失禁患者的护理。

（6分）

5.每2小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽。

（6分）

6.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。

（5分）

1.每日整理床单位2次，协助面部清洁2次，梳头、足部清洁各1次。

（6分）

2.协助或落实“皮肤清洁四个一”：

入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指（趾）甲1次；（6分）

3.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。

（6分）

4.根据患者病情，每2小时协助患者进行翻身叩背及有效咳嗽。

（6分）

5.协助患者使用便器及更衣，进行两便失禁患者的护理。

（6分）

6.为留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次。

（5分）

1.每日整理床单位2次，协助面部清洁2次，协助梳头、足部清洁各1次。

（10分）

2.协助落实“皮肤清洁四个一”：

入院后、手术前、出院前每周洗澡1次、修剪指（趾）甲；（10分）

3.协助患者使用便器及更衣。

（10分）

每日整理床单位2次

查看患者，确保每位患者均可达到“六洁四无”，护理措施未落实扣5分/项；落实不到位扣1分/项；出现护理并发症本项不得分。

责任制

护理

10分

根据患者的数量、护理难度等，对责任护士合理分工，科学排班，必要时实施弹性排班。

责任护士固定至少一月，履行职责到位。

1.未实施者本项不得分；2.落实不到位扣1分

第六部分护理文书考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

护理记录30分

5分

1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。

如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。

护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。

抽查3份病历。

笔用错不得分，不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。

2分

2.眉栏包括：

病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。

要填写完整、清晰、规范。

每缺一项扣1分。

10分

3.护理记录要体现专科特点。

并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。

违反书写原则一处扣2-5分。

13分

4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。

手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。

详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。

一处不符合要求扣2-5分

体温单20分

2分

1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。

一项不符合要求扣1分

2分

2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。

一项不符合要求扣1分

2分

3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

一项不符合要求扣0.5分

2分

4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。

体温单与体温记录本相符。

一项不符合要求扣1分

2分

5.正确绘制呼吸次数。

一项不符合要求扣1分

2分

6.正确填写术后天数。

一项不符合要求扣1分

2分

7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。

错一处扣1分

2分

8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。

错一处扣1分

2分

9.按时测量血压、体重，记录规范。

一项不符合要求扣1分。

2分

10.出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。

空格栏可作为需观察增加的内容和项目。

缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。

手术清点记录15分

3分

1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。

字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。

2分

2．术中植入物条形码黏贴整齐。

漏粘或错粘一处扣2分。

10分

3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。

一处不符合要求扣2分。

医嘱单20分

8分

1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。

一项不符合要求扣1分；医嘱漏签名扣2分

6分

2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。

相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。

一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）

3分

3.空白处无刮痕。

不得模仿或代替他人签字。

取消的医嘱后面不得有执行护士签字。

一项不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人签字此项不得分。

3分

4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。

一项不符合要求扣2分

其他15分

2分

1.病历车按要求进行存放、管理。

运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。

一项不符合要求扣1分

2分

2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。

一项不符合要求扣1分

2分

3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。

一项不符合要求扣1分

4分

4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。

护理项目执行单保留至患者出院一周。

一项不符合要求扣1-3分

5分

5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂改。

保留至患者出院一年。

一项不符合要求扣1分

第七部分护理健康教育管理考核标准（100分）

项目

分值

检查标准

检查方法及扣分标准

扣分

得分

入院

教育

6分

1.责任护士负责患者入院宣教。

实地查看，及询问一名患者

不符合要求扣1分/人次。

6分

2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）。

实地查看，及询问一名患者

缺一种方式扣2分。

8分

3.宣教内容：

①病区环境②医护人员：

责任护士、分管医生、护士长③病房设置④房间内物品摆放要求⑤医院陪护、探视、作息制度⑥疾病指导⑦安全教育⑧优质护理服务等

询问一名患者

不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。

住院

教育

6分

1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。

实地查看，及询问患者。

不符合要求扣1分/人次。

6分

2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）

实地查看。

缺一种方式扣2分。

10分

3.宣教内容：

①讲解诊疗活动的一般常识及配合要点②讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导③心理疏导④介绍住院费用的查询与告知⑤特殊检查治疗前的教育⑥安全教育⑦功能锻炼⑧评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。

询问一名患者

不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。

术前

教育

6分

1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育

实地查看，及询问患者。

不符合要求扣1分/人次。

2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）

实地查看，及询问一名患者

10分

3．宣教内容：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。

②讲解术前准备的内容及意义：

饮食、皮肤准备、肠道准备等。

③加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。

④评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。

询问一名患者

不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。

手

术

后

6分

1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。

实地查看，及询问患者。

不符合要求扣1分/人次。

6分

2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）

实地查看，及询问一名患者

10分

3.宣教内容：

①给患者及家属讲解术后注意事项：

情绪调节、卧位要求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等。

②指导早期康复、功能锻炼。

询问一名患者

不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。

出院教育

6分

1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育

实地查看，及询问患者。

不符合要求扣1分/人次。

6分

2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）

实地查看，及询问一名患者

8分

3.宣教内容：

①出院用药指导②饮食、活动、休息的要求及注意事项③心理调节方法和重要性④病历复印相关事宜

询问一名患者

不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。

医学影像（放射、CT、超声、心电图）质量管理考核标准（100分）

考核项目

考核标准

考核方法

分值

扣分标准

科室质量

管理工作

1、科室有质量与安全管理小组。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。

4、质控工作能体现质量持续改进。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规范、符合标准。

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。

2、是否按时参加医院及科室会议。

3、是否及时传达会议内容。

4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。

20分

考核要点一项不达标扣2分。

二、依法执业

1、严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。

2、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。

3、依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

4、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗