最新二级中医医院评审细则版细则解读含工作分科.docx

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最新二级中医医院评审细则版细则解读含工作分科

二级中医医院评审标准实施细则

（2013年版）

睢县中医院

资料目录

第一部分中医药服务功能（650分）

第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）材料目录

1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

（3分）办公室

①《睢县中医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：

2013、2014年度及2015年工作总结。

1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

（12分）

1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

办公室

①医院中长期发展规划；

②2013、2014、2015年度医院工作计划：

医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2013、2014、2015年度工作总结

1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

医政科

①2013、2014、2015年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2013、2014、2015年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

医政科

①〈睢县中医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3份）；

②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

医政科

①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施；

②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。

1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

（13分）

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

院办

①〈医院年度绩效考核方案〉

1）有特色优势考核指标;

2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;

3）医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）

②相关人员要知晓以上内容。

★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

院办

①科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）；

②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）；

③相关人员要知晓以上内容。

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

经管科

①医院绩效工资方案；

1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；

2）有按激励项目发放绩效工资的记录。

1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（22分）

1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

医政科

①2013、2014、2015每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；

②对口支援单位协议书。

1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。

医政科

1）负责部门安排表（年度）

2）专人负责安排表（年度）

3）指导工作计划内容（适宜技术等）

4）考核表

1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

医政科

1）2013年对口支援工作计划、对口支援工作总结

2）2014年对口支援工作计划、对口支援工作总结

3）2015年对口支援工作计划、对口支援工作总结

4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）

5）捐赠设备、资金相关材料（相片）

1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。

医政科

①平台建设汇报

②平台使用情况：

视频培训、交流记录内容：

开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表

第二章队伍建设（95分）材料目录

2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

人事科

①2016年度全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）

②相关人员个人证明材料

2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

人事科

①2013、2014、2015度各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）

②2013、2014、2015各年的招聘人员一览表

2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

人事科

①2016年度中药专业人员统计分析

②相关人员个人证明的材料

2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

护理部

①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）

1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录

2）学时统计；

3）达标分析；

4）函授证书；

5）进修结业证

6）个人培训材料→复印放入技术档案

2.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

人事科

①相应科室建设与管理指南文件

②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）

1）证明材料、专业人员档案

2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。

人事科

①院领导中医比例、西学中证明材料

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

人事科

①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

人事科

①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料→人事档案

2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。

人事科

①临床科室负责人人事档案，另成盒；

1）西医负责人中医培训证明材料

2）调配中医类任职，（附：

证明材料、文件等）

2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。

临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

人事科

①建立科主任人事档案材料：

1）专业、执业年限统计分析；

2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；

3）对照指南调配

2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

（16分）

2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

院办

另成文→《睢县中医院中医药人员队伍建设方案》

1）年度实施相关资料：

a、年度引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料

c、中医药人员晋员情况

2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。

院办

①年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。

《总结》：

落实完成情况

2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

医政科

①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案

②重点专科建设及带头人工作考核及激励方案）实施记录（证明材料）

2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

医政科

①老中医师承计划及实施方案

1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。

2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

医政科

①《睢县中医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→

1）年开展次数；2）考核办法：

考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；

2.3.2开展中医住院医师规范化培训。

科教科

①《睢县中医院中医住院医师规范化培训方案》

1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分

2）专业技术培训表

2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。

科教科

“三基”培训计划、安排

1）开展记录资料：

培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片

2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片

2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

科教科

①各类人员学分统计表：

每个年度（以2015年为主）

②学分证复印件

2.3.5根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

科教科

①西学中培训方案（选择易学内容）、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。

②选择3个西医医生应考。

2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

科教科

①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：

中医药知识、技能考评为主）

第三章临床科室建设（170分）材料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

（21分）

3.1.1临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。

医政科

①医院临床科室设置红头文件

②医院临床科室增设或调整红头文件

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

宣传科、医政科

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）

②宣传、对外院牌等不规范的全换；

3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

医政科、宣传科

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

（27分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

医政科

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充

3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

人事科

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

医政科

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

医政科

①各科准备2016年度10份归档病历，要求：

在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录

3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

医政科

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

科教科

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：

进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

（21分）

★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

医政科

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定3个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，

要素齐全

③每年对方案进行优化，即3个方案×3年＝9个方案（每个科必须有3个中医优势病种9个诊疗方案）

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

医政科

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

医政科

①各种准备优势病种病历每年9份（每种3份）--归档或运行病历

②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

医政科

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

医政科

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

（13分）

3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

医政科

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②妇科、内科、骨伤、外科、儿科、针推科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案

3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

医政科

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

医政科

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

（25分）医政科

各科准备20份2015-2016年病历体现如下内容

3.5.1①四诊资料完整

3.5.2②首次病程、理法方药一致

3.5.3③病程记录体现理法方药一致

3.5.4④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

准备2015-2016年40张门诊饮片处方，经审核格式书写已符合《规范》要求

3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》（12分）

3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）医政科

抽查2015-2016年度10份归档病历，首程及病程体现辨证使用中成药

3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

药学科

准备50张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格

3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

药学科

②用药剂量、用法正确

3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

（9分）医政科

①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

（10分）器械科

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围

①设备科做好中医治疗设备分类登记造册

②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法

3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

（20分）

3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。

医政科

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：

项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

医政科

②2015年针灸科、推拿科、康复科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10%

3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

医政科

①妇科、内科、外科设中医综合治疗室（统一制作门牌）

②针推门诊悬挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

（12分）

3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

药剂科

①药剂科统计院内制剂品种

②制剂的注册文件（外院的制剂）

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

药剂科

②2015年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

药剂科

2015年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四章重点专科建设（100分）资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

（33分）

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

医政科

4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

医政科

①**科编制床位数文件（睢县中医院床位编制数文件）

②**科编制床位数文件

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

总务科、器械科

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2014〕4号）

②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。

医政科

①*科中医类别执业医师占执业医师比例

②**科中医类别执业医师占执业医师比例

③**科学术带头人在学术团体任职的证明材料

④**学科学术带头人在学术团体任职的证明材料

⑤确立**科、**学科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。

医政科

①*科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%

②**学科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%

4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。

经管科

①2015年中医治疗率统计表

②2015年各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。

经管科

①2013年门诊量、出院人数统计资料

②2014年门诊量、出院人数统计资料

③2015年门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

（17分）

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

医政科

①《》文件

②《项目建设三年实施计划与考核指标》文件

③《睢县中医院重点专科项目建设实施方案》

④睢县中医院脑病科建设发展规划

⑤睢县中医院**科建设三年实施计划

4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。

医政科

①2013年*科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

②2014年*科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

③2015年*科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。

医政科

①2013年*科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2013年*科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

②2014年*科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；

2014年*科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

③2015年*科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）

2015年*科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。

医政科

①*科优势病种诊疗方案

②统计2015年1-6月*科住院病区各病种的诊疗人数

4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

（28分）

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

医政科

①国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）》

②*科4个优势病种中医诊疗方案

③*科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映*科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全

4.3.2、医师掌握本科诊疗方案。

医政科

①*科主任及全科中医类别医师掌握*科优势病种诊疗方案

4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

医政科

①*科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。

医政科

①2013年*科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

②2014年*科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

③2015年*科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

医政科

①*科学术经验继承工作计划和措施

②确定名老中医继承人的院部文件

③睢县中医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。

医政科

①***名老中医学术经验

②学术继承人跟师笔记

③学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

医政科

①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名