表1省涉农县区基本情况一览表.docx
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表1省涉农县区基本情况一览表
表1 省涉农县（区）基本情况一览表
县（区）
总人口数
农村人口数，万
面积，km2
是否监测县
填报单位（盖章）:
负责人:
报告人:
日期:
年 月 日
表2 省农村饮水水质卫生监测布点计划一览表
监测县名
监测点（集中式和分散式）
所在乡镇
工程覆盖村
受益人数
建成时间
是否中央补助项目监测点
是否国家级疾病监测县
填报单位（盖章）:
负责人:
报告人:
日期:
年 月 日
表3 监测县农村生活饮用水基本情况调查表
省（自治区、直辖市）：
地（市）：
县（市）：
地区编码 □□□□□□
全县总人口：
人；农村总人口数：
人，城关镇总人口数：
人。
序号
乡、镇
人口数（人）
集中式供水情况
分散式供水情况
地面水厂
地下水厂
个数
供水人口数（人）
个数
供水人口数（人）
村数
饮用人口数（人）
总计
注：
1.表中序号1填写城关镇。
报告单位:
单位负责人:
单位盖章
报告人:
日期:
年 月 日
表4 监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表
省（自治区、直辖市）：
地（市）：
县（市）：
地区编码 □□□□□□
水源类型
集中式供水
分散式供水
水厂数
（个）
覆盖人口
（人）
数量
（个）
饮用人口
（人）
地面水合计
其中：
－
－
－
－
江 河
湖 泊
水 库
沟 塘
溪 水
其 他
地下水合计
其中：
－
－
－
－
深 井
泉 水
浅 井
集中式供水合计
－
－
其中：
－
－
－
－
完全处理
－
－
部分处理
－
－
其中：
－
－
－
－
沉淀过滤
－
－
仅消毒
－
－
未处理
－
－
分散式供水合计
－
－
其中：
－
－
－
－
机械取水
－
－
手压泵
－
－
人力取水
－
－
表5 监测点情况和水质结果报告表
省（自治区、直辖市） 地（市） 县（市）
乡镇 村
监测点编号：
□□□□□□□□
1、水源类型:
地面水:
江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水:
深井□ 泉水□ 浅井□
2、供水方式：
集中式供水:
完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□
分散式供水:
机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
3、消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□
4、消毒设备使用情况：
无消毒设备□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5、如果是集中式供水设施：
建成时间：
年 月 正式运营时间：
年 月
总投资（万元）：
其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）：
供水能力（吨/日）：
6、水质检测结果
取样日期：
年 月 日 测定日期：
年 月 日
监测指标
结果
出厂水
末梢水
1．感官性状和一般化学指标
色（度）
浑浊度（度）
臭和味
肉眼可见物
pH
铁（mg/L）
锰（mg/L）
氯化物（mg/L）
硫酸盐（mg/L）
溶解性总固体（mg/L）
总硬度（mg/L，以碳酸钙计）
耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L
氨氮（mg/L）
2毒理学指标
氟化物（mg/L）
砷（mg/L）
硝酸盐（mg/L，以氮计）
3细菌学指标：
菌落总数（个/mL）
总大肠菌群（个/Ｌ）
耐热大肠菌群（个/L）
4消毒剂常规指标（填写供水技术类型采用的消毒方法）
氯消毒为游离余氯（mg/L）
二氧化氯
臭氧
5选测项目
报告单位:
单位负责人:
单位盖章
报告人:
日期:
年 月 日
表6 农村生活饮用水污染事件报告表
省（自治区、直辖市）：
地（市）：
县（市、区）：
地区编号：
□□□□□□
事件编号：
□□
1．发生时间
起：
年 月 日 止：
年 月 日
2．发生地区：
区/乡、镇/村：
3．发生健康危害日期：
年 月 日
4．健康危害人群：
暴露人数：
____ 发生健康危害人数：
____ 住院人数：
____死亡人数：
_____
5.供水方式：
集中式供水:
完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□
分散式供水:
机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
6.受污染水源类型：
地面水：
江河□ 湖泊□ 水库水□ 沟塘□ 溪水□ 其它□请注明
地下水：
深井□ 泉水□ 浅井□
7.健康危害主要临床表现：
8.诊断结果：
伤寒□ 霍乱□ 菌痢□ 甲肝□ 戊肝□ 腹泻□ 中毒□ 其他□
9.污染物：
10.污染物来源：
11.主要污染物最高浓度：
12.初步调查处理结果：
注：
本表于每发生一起水污染事件填写一次。
报告单位:
单位负责人:
单位盖章
报告人:
日期:
年 月 日
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