排污许可证审批表.docx

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排污许可证审批表

河南省排污许可证

审批表

申请排放污染物类型：

1、水污染物□；2、大气污染物　□

申请排污许可证情况：

1、初次申领□2、换证□

申请单位（盖章）：

填报日期：

年月日

河南省环境保护厅制

填报说明

一、初次申领、换发排污许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。

二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料：

（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；

（二）排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表； 

（三）建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件； 

（四）有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件； 

（五）排污口规范化验收材料；应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料。

三、许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交排污许可证正、副本，并提交：

申报企业排放污染物许可证申请文件；有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件。

若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料。

四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材料合订为其附件。

附件材料应为原件或原件复印件。

五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，交省环保厅行政受理大厅办理。

表一、排污单位基本情况

单位名称

单位详细地址

邮政编码

经济性质

行业类别

所在流域

组织机构代码

法定代表人

联系人

联系电话

现有工程环评批复文号及验收文号

排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。

）（内容较多时可另加附页）：

表二、排污单位主要生产工艺和产污环节流程图

表三、排污单位污染治理工艺

废水治理工艺流程图：

废气治理工艺流程图：

表四、排污单位供、排水水量平衡图

表五、排污单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况

资源名称

消耗指标

资源名称

消耗指标

主要生产原料

主要辅助原料

水（万吨/年）

电（万千瓦时/年）

原煤（万吨/年）

原煤含硫量（％）

原料煤（万吨/年）

原料煤含硫量（％）

其他资源（含硫原料）使用等）

污染物排放情况

污染物名称

排放浓度

排放量

（吨/年）

排放标准

浓度

最大允许排放量

标准名称及其代码

化学需氧量（COD）

氨氮（NH3-N）

二氧化硫（SO2）

氮氧化物（NOx）

特征污染物1

特征污染物2

表六、污染物指标

本次申请指标

上年度环境统计指标

污染治理设施验收核算排放总量

项目环评批复总量

年度总量控制计划分解总量

污染源普查动态更新核定总量

上次许可证核准指标

污染物名称

排放浓度

（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）

排放量

（吨/年）

排放去向

排放量

（吨/年）

排放量

（吨/年）

排放总量

（吨/年）

排放总量

（吨/年）

排放量

（吨/年）

排放浓度（水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3）

排放量

（吨/年）

COD

NH3-N

SO2

NOx

特征污染物1

特征污染物2

注：

核发排污许可证时，以污染治理设施验收核算排放总量为主要参考数据，兼顾区域总量控制计划、污染源普查、监督性监测、环境统计、环评批复数据综合确定。

环境保护行政主管部门审查意见：

一、审查同意发放污染物排放许可证类型为：

污染物排放许可证□；污染物排放临时许可证□。

二、排放污染物名称：

化学需氧量（COD）□;氨氮（NH3-N）□;二氧化硫（SO2）□;

氮氧化物（NOx）□。

特征污染物：

三、污染物排放浓度控制指标：

化学需氧量（COD）＜;氨氮（NH3-N）＜

二氧化硫（SO2）＜;氮氧化物（NOx）＜。

特征污染物：

四、主要污染物排放总量控制指标：

化学需氧量（COD）年排放量＜

二氧化硫（SO2）年排放量＜

氨氮（NH3-N）年排放量＜

氮氧化物（NOx）年排放量＜

五、其他监管要求：

有效期：

经办人签字：

年月日

承办部门意见：

年月日

签发：

公章

年月日