器官移植相应专业诊疗科目登记申请书.docx
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器官移植相应专业诊疗科目登记申请书
器官移植相应专业诊疗科目登记
申
申请单位
主管部门申请日期
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。
二、申请人体器官移阖支术诊疗科目应根据具体申请情况分别填
写^寸应表格。
表1医疗机构基本情况
医
疗
机构
基
本
情
况
医院名称
地址
邮政编码
性质
综合性医院（）专科医院（）其它：
医院等级
（）级（）等（据实填写）
法人代表
联系电话
联系人
联系电话
编制床位
职工总人数
近三年住院人次
XX年（填
写本表前三年）
XX年（填写本表前二年）
XX年（填写本表前一年）
近三年住院手术人次
XX年（填写本表前三年）
XX年（填写本表前二年）
XX年（填写本表前一年）
近三年门诊人次
XX年（填写本表前三年）
XX年（填写本表前二年）
XX年（填写本表前一年）
申请项目
肾脏移植口肝脏移植口心脏移植口肺脏移植口（据实选择）
人体器官移植技
术临床应用委员会
建立口未建立口
完善的技术规范和
管理制度
建立口未建立口
表2北京市医疗机构肾脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应
用委员会
建立口未建立口
完善的技术规范和管理制度
建立=1未建立口
相关专业科室设置情况
泌尿外科
已开展工作时间开设床位
随访制度
建立口未建立口
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年
开展泌尿外科手术例数
前列腺癌根治例数
膀胱癌根治例数
肾癌根治例数
独立开展肾脏移植例数
手术成功率（%）
肾移植病房床位
张
普通区、隔离
区分区合理
是口否口
中心吸氧□中心负压吸引口
多功能监护口
肾移植存活率
1年存活率%3年存活率%
5年存活率%
肾内科
开展诊疗JL作
年限
年
开设床位
张
能够进行肾脏
活组织检查
是口否口
重症监护
病房
开设
床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到_级洁净
辅助用房标准
呼吸机口多功能监护仪口持
续性床旁血液滤过设备口血气
分析仪口床边生化监测仪口
是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是^否口
肾脏移植
手术室
使用面积
米2
达到一级手术室标准
辅助设备是否齐全
是口否口
血液净化
室
拥有血液透析
设备数量
台
是否能完成常规透析及其它血液净化工作
是口否口
其
他
辅
助
科室
其
他
辅
临床实
验室符
合规定
是口否口
肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是口否口
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是口否口
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是口否口
病埋科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测
是口否口
助
科
室
医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI1计算机X线断层摄影（CT）和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、弥散与灌注成像
是口否口
是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术
能力
是口否口
设备
磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线摄影机口纤维膀胱镜口纤维肾盂镜口肺功能测定仪口肾脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口
人员基本要求
请按照《肾脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守肾脏移植技术临床应用
规范
是口否口
肾脏移植刖是否进行血型、父义配型、组织配型和群体反应抗体
（PRA）检测
是口否口
摘取肾脏符合无菌要求
是口否口
冷缺血器官使用专用器官保管液
保存
是口否口
建立有完善的肾移植术后随访制
度,并进行随访、登记
有口无口
移植信息报送省级卫生行政部门
有口无口
是否每例肾
脏移植手术
是口否口
术者是否由具有肾脏移
植技术临床应用能力的
是口否口
术后是否制定合
理的治疗与管理
是口否口
成立治疗组
本院医师担任
方案
其他
近3年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故
匚是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申报意见
负责人（公章）
年目口
市卫生行政部
门初申意见
负责人（公章）
年月曰
省级专家组评
价意见
组长（公章）
年月曰
省卫生执法监督总队审核意见
负责人（公章）
年月日
省卫生厅审批意见
负责人（公章）
年月日
表3北京市医疗机构肝脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院
名称
地址
联系
人
联系电话
邮政编码
医院
等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应用委员会
建立口未建立=1
完善的技术规范
和管理制度
建立口未建立口
相关专业科室设置情况
普通外科（肝
胆专业）
已开展J_作时间
年
开设床位
张
随访制度
建立口未建立=1
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年预计
开展肝、胆、胰外科手
术例数
完成肝肿瘤根治例数
左、右半肝切除术例数
胰头癌根治例数
独立开展肝脏移植例数
手术成功率（%）
肝移植病房床位
张
普通区、隔离
区分区合理
是口否口
中心吸氧=1中心负压吸引口
多功能监护口
肝移植存活率
1年存活率%3年存活率%
5年存活率%
消
化
内
科
开展诊疗工作
年限
年
开设床位
张
能够进行肝脏
活组织检查
是口否口
重症监护病房
开设
床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到一级洁净
辅助用房标准
呼吸机口多功能监护仪口持
续性床旁血液滤过设备口血气
分析仪匚床边生化监测仪口
是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是口否口
肝脏移植
手术室
使用
面积
米2
达到一级手术室标准
辅助设备是否齐全
是口否口
血
液
净
化
室
拥有血液透析
设备数量
台
是否能完成常规透析及其它血液净化工作
是^否口
是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人
工肝支持系统
是口否口
其
他
辅
临床实
验室符
合规定
是口否口
肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是口否口
助
科
室
其
他
辅
助
科
室
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是口否口
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是口否口
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断
是口否口
医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术
是口否口
是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术
能力
是口否口
设
备
磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线摄影机口纤维胃镜口纤维胆道镜口肺功能测定仪口肝脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口
人员基本要求
请按照《肝脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守肝脏移植技术临
床应用规氾
是口否口
肝脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体
（PRA）检测
是匚否口
摘取肝脏符合尢国要求
是口否口
冷缺血器官使用专用器官保管液
是口否口
建立有完善的肝移植术后随访制度，并进行随访、登记
有口无匚
移植信息报送省级卫生行政部门
有口无口
是否每例肝脏移植手术成立治疗组
是口否口
术者是否由具有肝脏移植技术临床应用能力的本院医师担任
是口否口
术后是否制定合
理的治疗与管理
方案
是口否口
其他
近3年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申
报意见
负责人（公章）
年月曰
市卫生
行政部
意见
负责人
门初审
（公章）
年月曰
省级专
家组评
价意见
组长（公章）
年月曰
省卫生执法监督总队审核意见
负责人（公章）
年月日
省卫生厅审批意见
负责人（公章）
年月日
表4北京市医疗机构心脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应
用委员会
建立口未建立=1
完善的技术规范
和管理制度
建立口未建立口
相关专业科室设置情况
心脏大血
管外科
已开展工作时间年开设床位
张
随访制度
建立口未建立=1
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年预计
开展心脏外科手术例数
可否开展重症晚期心脏病的外科治疗
是口否口
可告升展主动脉球囊反搏木
是口否口
可告开展心室辅助技术
是口否口
独立开展心脏移植例数
手术成功率（%）
心移植病房床位
张
普通区、隔离
区分区合理
是匚否口
中心吸氧=）中心负压吸引□
多功能监护口
心移植存活率
1年存活率%
3年存活率%
5年存活率%
心血管
内科
开展诊疗工作
年限
仝
F开设床位
张
能够对心脏移植提
供技术支持
是口否口
重症监护
病房
开设
床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到_级洁净
辅助用房标准
有创压力监测口心排量监测口有创呼吸治疗口持续性床旁血液滤过治疗口血气分析仪口床边
生化监测仪口（据实选择）
是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是口否口
心脏移植
手术室
使用面积
米2
达到_级手术室标准
辅助设备是否齐全
是口否口
其
他
辅
临床实
验室符
合规定
是匚否口
（据实选择）
心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是口否口
助
是口否口
1临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
科
室
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是口否口
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测
是口否口
其
医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性心血管成像与血液动
是口否口
他
力学检查、弥散与灌注成像
辅
心导管室是否符
有应急抢救
能够开展心导
是口
是^否口
助
合放射防护及无
是口否口
设施与药品
管、心血管造影、
否口
科
菌操作条件
器材
心内膜活检
室
是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术
是二否口
能力
磁共振（MRI）口
计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口多功能监
设备
护仪口除颤器口
起搏器口麻醉机口主动脉内球囊反搏机口体外循环设备口心脏
机械辅助设备口心脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口
供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口
心导管室有1024
X1024分辨率的数字减影血管造影设备口
人员基本要求
请按照《心脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守心脏移植技术临床应用
规范
是口否口心脏移植前是否进行血型、交叉是口否口
配型、组织配型和群体反应抗体
（PRA）检测
摘取心脏符合无菌要求
是口否口
冷缺血器官使用专用器官保管液
是口否口
建L有完善的心移植术后随访制
度，并进行随访、登记
有口无口
移植信息报送省级卫生行政部门
有口无口
是否每例心脏
移植手术成立
治疗组
是口否口
术者是否由具有心脏移植技术临床应用能力的本院医师担任
是口否口
术后是否制定合
理的治疗与管理
方案
是口否口
其他
近3年内是否发生与心脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是口否
单位申报意见
负责人（公章）
年月日
市卫生行政部
门初申意见
负责人（公章）
年月日
省级专家组评
价意见
组长（公章）
年月日
省卫生厅医政处审核意见
负责人（公章）
年月日
省卫生主管部门审批意见
负责人（公章）
年月日
表5北京市医疗机构肺脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职JL人数
人体器官移植技术1临床应
用委员会
建立口未建立口
完善的技术规范
和管理制度
建立=1未建立口
相关专业科室设置情况
胸外科
已开展JL作时间
年
开设床位
张
随访制度
建立口未建立口
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年预计
开展肝、胆、胰外科手
术例数
气管切除成形术例数
支气管切除成形术例数
肺动脉袖状切除成形术
例数
独立开展肺移植例数
手术成功率（%）
能否开展复杂肺切除术
是口否口
能否开展纵隔肿瘤手术
是口否口
肺移植病房床位
张
普通区、隔离
区分区合理
是口否口
中心吸氧=1中心负压吸引口
多功能监护口
肺移植存活率
1年存活率%
3年存活率%
5年存活率%
呼吸内科
开展诊疗，作
年限
年
开设床位
张
能够进行为肺脏移植提供技术支持
是口否口
（据实选择）
重症监护
病房
开设
床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到_级洁净
辅助用房标准
有创压力监测口心排量监测口人工机械通气治疗口持续性床旁血液滤过治疗口血气分析仪口床边生化监测仪口
是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士
是口否口
肺脏移植
使用面积
米2
达到_级手术室标准
辅助设备是否齐全
是匚否口
其他
辅助
科室
其
他
辅
助
科
室
临床实
验室符
合规定
是口否口
肺脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是口否口
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是匚否口
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是匚否口
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测
是匚否口
医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性肺部成像与血液动力
学检查、弥散与灌注成像
是匚否口
导管室符合放
射防护及无菌
操作条件
是口否口
导管室有应急
抢救设施与药
品器材
是口
否口
导管室能够开展支
气管动脉插管诊疗、
肺组织活检
是口
否口
是否能够开展残气测定、弥散功能、气道高反应性测定等肺功能检查项
是口
否口
是否有能够有效处理心血管、呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力
是口
否口
设备
磁共振（MRI）口计算机X线断层摄影（CT）口彩色多普勒超声波诊断仪口
床边X线摄影机口多功能监护仪口肺脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口
供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械匚
人员基本要求
请按照《肺脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守肺脏移植技术临床应用
规范
是口否口
肺脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测
是口否口
摘取肺脏符合无菌要求
是口否口
冷缺血器官使用专用器官保管液
保存
是口否口
建立有完善的肺移植术后随访制
度，并进行随访、登记
有口无口
移植信息报送省级卫生行政部门
有口无口
是否每例肺脏
移植手术成立
治疗组
是口否口
术者是否由具有肺脏
移植技术临床应用能
力的本院医师担任
是口否口
术后是否制定合
理的治疗与管理
方案
是口否口
其他
近3年内是否发生与肺脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申报意见
负责人（公章）
年月日
市卫生行政部
门初申意见
负责人（公章）
年月日
省级专家组评
价意见
组长
（公章）
年月日
省卫生厅审批意见
负责人
卫生执法监督总队审核意见
（公章）
负责人
（公章）
年月日
年月日
升级会员 