眼科诊疗指南.docx

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眼科诊疗指南

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眼科诊疗指南

原发性急性闭角型青光眼临床路径

一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10:

H40.203）

行小梁切除术（ICD-9-CM-3：

12.64）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）

1.症状：

眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。

2.体征：

眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）

1.小梁切除术：

房角关闭超过1/2圆周。

2.激光/手术周边虹膜切除术：

房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规;

（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图，X线胸片。

2.眼部常规检查：

视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。

3.根据病情选择AB超、UBM、视野。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

局部麻醉或表面麻醉。

2.术内固定物：

无。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

（九）术后住院恢复3-4天。

1.必须复查的检查项目：

前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。

2.抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用。

（十）出院标准。

1.高眼压得到控制。

2.前房基本恢复正常。

3.结膜切口愈合好，无感染征象。

（十一）变异及原因分析。

1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。

2.出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。

3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。

4.需行全麻手术者不进入本路径。

单纯性孔源性视网膜脱离临床路径

一、单纯性孔源性视网膜脱离临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10:

H33.001）

行视网膜脱离复位巩膜扣带术（ICD-9-CM-3：

14.4）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）

1.症状：

视力突然下降伴视物遮挡。

2.体征：

眼底检查可见脱离的视网膜及视网膜裂孔。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

视网膜脱离复位巩膜扣带术指征：

1.视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；

2.视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；

3.视网膜脱离不合并脉络膜脱离。

（四）标准住院日为7-12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

H33.001单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图，X线胸片；

（4）眼部AB超。

2.根据患者病情需要可选择行眼底照像、OCT及FFA等检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。

（八）手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：

局部麻醉，可行局部麻醉联合神经安定镇痛。

2.手术内固定物：

硅胶或硅海绵。

3.术中用药：

利多卡因、罗派卡因或布比卡因。

4.术中用耗品：

巩膜缝线，冷凝用气，激光探头,膨胀气体。

（九）术后住院恢复5-8天。

1.术后需要复查的项目：

视力、眼压、结膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。

2.选择用药：

（1）抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天；

（2）抗菌药物滴眼液；

（3）甾体激素滴眼液；

（4）散瞳剂。

（十）出院标准。

1.眼压正常范围。

2.裂孔封闭，视网膜复位。

3.伤口愈合好。

（十一）变异及原因分析。

1.术前评估为严重的增殖性玻璃体视网膜病变、巨大或多发或后部视网膜裂孔需行玻璃体切割术，出现眼部（如结膜炎）或全身感染（感冒等）者，不进入路径。

2.黄斑裂孔性视网膜脱离，或同时合并黄斑裂孔者不进入路径。

3.复发性、牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。

4.伴严重玻璃体积血、脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。

5.出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，严重玻璃体积血，眼内炎等），转入相应路径。

6.需行全麻手术者不进入路径。

共同性斜视临床路径

一、共同性斜视临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为共同性斜视（ICD-10：

H50.0-H50.4）

行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:

15.1-15.5）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.发病年龄、病程特点。

2.相关眼部检查：

屈光状态检查；戴镜去调节之后，三棱镜遮盖法测量斜视度；眼球运动检查；双眼视功能检查等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

1.诊断明确。

2.有弱视者先治疗弱视。

3.内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜6-12个月。

4.共同性斜视的斜度≥15Δ。

（四）标准住院日为≤5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD-10：

H50.0-H50.4）共同性斜视疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、X线胸片；

（4）检查视力、眼位、眼球运动、眼压、泪道；

（5）屈光检查：

散瞳（显然）验光；

（6）主导眼、三棱镜检查、双眼视觉、眼外肌功能检查、Hess屏等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

局麻或全身麻醉。

2.眼内植入物：

无。

3.术中用耗品：

缝线。

（九）术后住院恢复2天。

1.术后需要复查的项目：

视力，眼位、眼球运动，前节。

2.术后用药：

氨基糖甙类或喹诺酮滴眼液。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-2天。

（十）出院标准。

1.手术后效果较好，病情稳定。

2.伤口愈合好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征象。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。

2.术中发现眼外肌附着点位置异常及其他解剖异常，或出现严重手术并发症（眼球穿通、肌肉滑脱等），导致住院时间延长。

3.术后炎症反应或并发症（伤口愈合不良等）需要进一步处理，导致住院时间延长。

上睑下垂临床路径

一、上睑下垂临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上睑下垂（ICD-10:

H02.4，Q10.10）

行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:

08.3）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编）

1.出生后数月、数年双眼上睑下垂遮盖瞳孔2mm以上，上睑部分或全部不能提起，伴有耸眉、下颌上抬、仰头视物等特殊面容；单眼上睑下垂遮盖瞳孔，存在弱视的可能性。

2.提上睑肌肌力试验小于或等于4mm、额肌功能良好、Bell征阳性、眼位及眼球运动无异常。

3.鉴别诊断：

（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；

（2）Marcus-Gunn综合症。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）和《眼科手术学—理论与实践》（人民卫生出版社）

1.先天性上睑下垂以手术治疗为主。

如果遮盖瞳孔，为避免弱视应尽早手术，特别是单眼患儿。

2.因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。

3.先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术，术后眼位正位、Bell征阳性者再行上睑下垂手术。

4.根据患者病情选择手术方式：

包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶悬吊术、Müller肌缩短术和提上睑肌腱膜修补术等。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

H02.4，Q10.10上睑下垂疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、X线胸片（全麻患儿）。

2.眼部专科检查：

（1）检查视力和矫正视力；

（2）检查提上睑肌肌力和上睑下垂量；

（3）检查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；

（4）检查有无Bell’s现象和上睑迟滞现象；

（5）检查有无MacusGunn现象，必要时进行新斯的明试验。

3.根据患者病情可选择超声心动图等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。

2.选用喹诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为1-3天。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

局麻或全麻（儿童）。

2.手术内固定物：

无。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

（九）术后住院恢复3-4天。

1.必须复查的检查项目：

（1）角膜上皮、上睑、结膜情况；

（2）缝线位置、切口对合情况；

（3）眼球运动情况和Bell’s现象。

2.术后用药：

一般不需用药，抵抗力较差患者可酌情使用头孢或喹诺酮类抗菌药物，用药时间为1-2天。

（十）出院标准。

1.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术前化验检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。

2.有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

老年性白内障临床路径

一、老年性白内障临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为老年性白内障（ICD10：

H25.901）

行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：

13.41+13.71）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.病史：

渐进性视力下降；

2.体格检查：

晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。

（三）治疗方案的选择依据。

根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，

人民军医出版社）

1.诊断明确；

2.视力低于0.5；

3.征得患者及家属的同意。

（四）标准住院日为6天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：

H25.901老年性白内障疾病编码；

2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。

1.检查眼压、泪道；

2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

3.心电图；

4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；

5.眼科A.B超+角膜曲率；

6.其他根据病情需要而定：

胸透或胸部X光片、角膜内皮细胞计数、显然验光。

（七）术前用药。

术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉；

2.手术方式：

超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）；

3.眼内植入物：

人工晶体；

4.术中用耗品：

粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或

平衡液、显微手术缝线；

5.手术用设备：

显微镜、超声乳化仪；

6.输血：

无。

（九）术后住院恢复3天，必须复查的检查项目。

1.裂隙灯检查；

2.视力；

3.眼压；

4.术后用药：

抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水；

5.预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后72小时停止使用。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.手术后反应较轻，病情稳定；

2.切口闭合好，前房形成；

3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。

（十一）有无变异及原因分析。

1.等待术前检验结果；

2.术后炎症反应或并发症；

3.患者其他原因。