最新医学伦理学i案例分析.docx
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最新医学伦理学i案例分析
医学伦理学i案例分析
案例一：
2007年11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。
面对身无分文的夫妇，医院决定免费入院治疗，而面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后（19点20分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。
分析：
手术前医师都要向患者或家属交待术中或术后可能发生的危险，并列出一份可能发生危险的文书，让患者或家属签名同意，然后才能实施手术。
手术同意书是现代医疗制度中医患之间的重要法律文书。
肖志军作为丈夫，妻子手术有决定签字的权利，丈夫拒签字孕妻身亡，是否这是一个不可规避的结局———医生遵守法律，就只能生生眼看着患者死亡。
《医疗机构管理条例》第三十三条规定：
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
手术同意书有效的保障了患者的知情同意权，但同时也部分限制了医生治病救人的权利。
在家属比医生拥有更多手术决定权的法律语境下，会使得医生对患者即使有明确诊断，也不敢贸然违背家属的意愿给患者做手术。
医务人员的义务包含了为病人治疗疾病，消除病痛的义务，病人有接受医生治疗的义务，在此案例中，这些都没有见到。
这就显示了社会伦理道德的缺失。
医生和肖志军都应该遭到伦理道德的谴责。
案例二：
某医院接到河南某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。
他的理由：
1·当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童无法人学。
２·他本人年近４６岁，在４０岁时全身浮肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。
目前虽能坚持工作，自感生命有限，愿将其角膜献出，为改善本乡办学条件做点贡献。
分析：
这位教师的奉献精神是可贵的，但此举不能获得支持的：
1、对于迫于贫困或其他压力下的“自愿”应该禁止，器官移植技术不能只为有钱的强势人群造福而给弱势人群带来更大的风险和伤害。
而且他涉嫌了器官买卖或者是变相买卖，虽然是为了改善办学条件，虽然是自愿，但基于对人类生命的尊严的尊重和商业化后可能产生的严重后果，是禁止将人类的器官和组织作为商品买卖，违者应追究其法律责任。
世界不少国家法律规定，器官不能商业化。
我国虽无立法，但此举也不能允许。
２、为了改善办学条件而使一个人失明，这是不人道的。
他是属于活体捐献，且活体器官捐献的一个最基本的伦理学原则是不危及供体的生命和健康，对其未来生活不致造成大的影响。
３、医生的职责是治病救人、减轻病人的痛苦，不能为了其他目的而给患者带来新的伤害。
医务人员虽然有责任帮助那些器官衰竭、面临死亡的人重新获得生命，但对供体的健康和生命同样负有保护的责任，不能因为受体的需要，而放弃对供体生命的救治或健康的维护。
４、个人的付出不可能使当地办学条件得到根本改善，毕竟个人的能力还是有限的！
案例三：
患者王某，男，７６岁，离休干部。
因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。
经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压２００／１５０ｍｍＨｇ，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。
经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失.
面对病人，是否继续抢救？
医护人员和家属有不同看法和意见：
医生Ａ说：
“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务,”医生B说：
“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。
”医生Ｃ说：
“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。
”但是，病人长女说：
“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。
”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。
儿子说：
“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。
”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。
分析：
１、医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。
至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。
２、１９６８年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平坦，进入不可逆转的深度昏迷状态，并在２４小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡。
这位患者基本符合上述标准。
因此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。
但在谈话中应注意方式，切忌简单、生硬。
３、如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。
案例四：
患者李某,男,４０岁，因患肝癌转移在家接受一般性治疗。
由于患者疼痛难忍，多次恳求妻子王某帮他结束生命。
夫妇俩平日感情深厚，王某不忍丈夫在生命的晚期再经受这些痛苦，于是王某含泪给丈夫。
服了农药，丈夫不久死亡。
事后李某的弟弟向法院起诉王某，结果王某被判处有期徒刑３年。
分析：
１、患者在癌症晚期疼痛难忍的情况下求妻子结束其生命，这确是令妻子为难的事情，但妻子在医学和法律上的无知，反而又使患者本已痛苦的身心倍受煎熬。
２、安乐死目前虽无法律，但安乐死是否符合道德还是人们密切关注的领域，我国对安乐死的定义为患不治之症的病人在垂危状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其亲友的要求下，经医生认可，用人道方法使病人在无痛苦状态中结束生命过程。
患者寻求安乐死需满足以下条件：
患者疼痛难忍、疾病晚期、有诚挚解脱之意愿、家属同意。
本案例中，家属中成员未达成一致意见，而且死亡方式上也不舒适，患者很痛苦，这便触犯了法律。
３、一般来说，法律和道德是一致的，道德是法律的基础、依据，法律为道德提供保障，但有时二者并不一致。
本案例中患者的妻子本质上是为丈夫提供帮助；自己忍受精神的痛苦而帮助丈夫死亡，道德上值得人们同情，但是，在法律上她考虑得不周全，与法律相抵触，事先未解决好可能存在的纠纷，因此受到法律的制裁，这是未处理好医学中法律与道德关系之苦果，也是后人应吸取教训的。
案例五：
病人孙某，女，9岁。
因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。
经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：
①根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。
放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。
②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。
但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。
③改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。
但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。
请分析医务人员的医德行为。
答题要点：
1、医务人员一开始确定手术时，主动征询孙母意见，尊重患儿家长的选择，是符合诊疗医德的。
孙某9岁，属发育期自主选择力丧失，医务人员听取孙母对手术选择的意见，符合“自主”医德准则；医务人员在手术前，向患儿家属说明各种治疗方法的利弊，“为病人的自主选择提供充分条件”，是对患方“知情同意”权利的尊重。
（3分）
2、医务人员采用改进型手术，符合人体实验的医德要求。
改进型手术因疗效不确定，属临床实验性疗法，对其加以运用具有人体实验的性质。
本例中医务人员采用该术，是为了病人的利益，“实验目的纯洁高尚”；而且医务人员术前认真准备，请专家指导，符合“保障安全讲求科学”的医德要求。
（3分）
3、医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬，仍按原手术计划施术，是违背医德要求的。
医务人员应尊重病人、受试者及其监护人接受或拒绝手术或实验、并随时撤销和退出手术及实验的权利，不应强迫施术。
（3分）
可见，医务人员尊重病人自主权是一个极其复杂的问题，必须认真对待。
（1分）
分析：
1.从生命价值论而言，孙某的外在价值，即对他人及社会的价值很低，而内在价值其生命及健康也已基本不能保证，是没有做放化疗的必要的。
从生命神圣论而言，孙某有活下去的权利，只要病人要求，医生必须为其救治。
评价：
若非病人本身有要求做放化疗以延长寿命，家属及医生不必作出此选择。
2.以功利论角度看，此选择的结果是孙某有较大希望得以存活，虽然有外观功能上的缺损，但总体结果是利大于弊。
况且，身体外观可以通过后续治疗得到改善，功能可以通过训练及机体代偿等得到弥补，即使外观及功能都不能有所改善，至少9岁孙某可以活下去；以义务论看，医生救人性命乃是天职，此行为是对的。
评价：
此选择综合看利大于弊，应被采纳。
3.此选择结果优于前一选择但相对的风险也大，无论从生命神圣论、生命质量论及生命价值论哪个角度而言，都认为在改进型手术成功率较小的情况下，应当首先保证生命。
若是医院能够请来别的医院有经验的医生或让患者转院至有经验的医院，能保证手术成功率不低于或接近于常规手术，则可以选用此方案。
评价：
在无法保证手术成功率的情况下，此选择不应被采纳。
案例六：
患者陈某，男，19岁，大二学生。
他到医院泌尿科就诊，请求为他进行输精管扎结术，并说这是经仔细考虑后决定的，而且还在当地的精子库留下了精子，因此愿意承担以后万一后悔想改变初衷的风险。
医生听后非常震惊，拒绝为其进行手术，并解释：
你年纪很轻又没有结婚，以后可能要后悔的。
患者对医生的拒绝极为不满。
1、医生未能满足患者的要求是否道德？
为什么？
（结合医生的权利和义务相关内容分析）
分析：
医生未能满足患者的要求是道德的。
因为绝育是用手术终止男性或女性的生育能力。
绝育的目的在于保证人口质量、控制人口数量、治疗某些疾病。
绝育术直接关系到受术者切身利益和身体健康，也关系到国家计划生育政策的严肃性。
因此，保证受术者的安全是头等重要的事情。
但对未成年人不得实施绝育术。
实施绝育应得到本人和配偶的知情同意，按照程序自愿进行。
个人认为就医生的权利义务角度来讲这个问题要分两方面来考虑，
首先，就医生对病人的义务来讲：
医生有治疗的义务，解除痛苦的义务，解释说明的义务，保密的义务。
在该案例中，要求输精管结扎是病人的要求，是医生治疗的义务，解除病人痛
苦的义务，所以医生有必要满足病人要求，是作为一名医生的义务。
但是，就医生的社会义务来考虑：
医生有促进社会公众健康的义务，宣传、普及医学科学知识的义务，发展医学科学的义务。
输精管结扎是绝育手术，将终止男性的生育能力，考虑到该男性还是19岁的学生，且医生在履行医师职责时，对病人一切可能产生的不良后果有充分注意的义务；。
可能影响社会，国家的人口生育问题。
最后，就病人个人的角度分析：
该男性还是19岁的学生，考虑欠成熟，以后的人生变化无偿，给予手术后，可能会后悔。
虽然在精子库留有精子，可以为以后生育问题找出路，但是在案例中没有涉及到父母，配偶的知情同意，所以应当按规定程序进行。
总结:
暂时不予以结扎手术，按规定程序后，有病人家属，本人，配偶同意后，应该予以手术。
医生应该行使什么权利？
医生怎样做在伦理上最佳？
在该情况下，医生应该行使“特殊干涉的权利”。
即当病人权利与医生对病人的义务矛盾，或这是病人权利与医生对他人和社会应尽义务矛盾时，当患者自主原则与生命价值原则、有利原则、无伤原则、社会公益原则发生矛盾时，才可以使用的权利，暂时拒绝结扎手术。
从伦理最佳角度讲，1、医生应该详细解释说明结扎手术后的影响，2、通知病人的家人，通过家人劝导，阻止病人手术。
案例七：
从1932年到1972年，美国研究人员随访400名贫穷的患了梅毒的非洲美国黑人，
以观察他们的疾病是怎样发展的。
在50年代，青霉素已经普遍使用，而且价钱并不昂贵，
但是研究人员也不对他们采用青霉素治疗，而是给予安慰剂。
这样做的最大好处是，能观
察到不用药物梅毒会怎样发展。
该项研究揭示了梅毒发病、发展、病理机理和预后的一些
本质问题，为后来的梅毒治疗提供了不可多得的临床第一手材料。
请对这个实验作出伦理判断，并进行伦理分析。
1、实验目的-3分；2、受试者的健康-3分；3、实验者的尊严、权利-3分 4、实验的科学性-3分；5、实验者的全面的利益保证（如经济利益）-3分 依据：
赫尔辛基宣言 3分；表述 2分
总体评价:
这是一项严重违背人体实验的伦理原则的实验,应该受到谴责.
分析:
第一,违背了受试者权利至上的原则.在有有效物的条件下,为了得到梅毒发展的客观发展资料而牺牲受试者的身体健康.第二,违背了知情同意权.没有告知受试者实验的全部信息.
案例八：
广告：
“一对不孕夫妇征求卵子，要求捐献卵子者的年龄在20到29岁，学历大本以上、无家族病史、五官端正、婚否不限，并有万元以上的重谢。
” 征求者是名老人。
他说，自己是为女儿征求卵子的。
老人说，他的女儿已经40多岁，去医院检查过，已经不能生育，他很着急，想要个小外孙。
医生告诉他，可以征求健康的卵子为女儿人工授精。
老人称，他之所以不去医院征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，确定她是否身体健康、五官端正。
老人称，他最高可出资1.5万元。
请对这种做法作出伦理分析。
有助于解除不孕症患者的烦恼；4分实行人工辅助生殖技术应遵循伦理原则，包括生物性原则和社会性原则：
适应症、自主、自愿捐赠、双盲（4分）、遗传病等健康检查、禁止商业化操作（4分）以及医疗条件、医务人员的资格等。
（4分×4）
案例九：
有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。
但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。
请问医生应该给哪一位病人开住院单?
其医学伦理依据是什么?
答题要点：
医生应该给10岁的小学生开住院单（1分）。
这是因为：
（1）从生命质量看，小学生的生命质量比老工程师的生命质量高。
七旬老工程师身患绝症，没有治愈希望，预期寿命短；而10岁小学生有治愈希望，能够恢复健康，预期寿命长。
（4分）
（2）从生命价值看，小学生的潜在社会价值比老工程师的潜在社会价值大。
尽管老工程师曾为社会作出过很大的贡献，但由于身患绝症，年事已高，现已失去了继续创造社会价值的条件；如果治愈了小学生，培养其成才，将来将给社会创造很大的价值。
（3分）
（3）从有效地利用卫生资源来看，给老工程师投入再多的卫生资源，也无法使其康复，只会是浪费很多资源；而收治小学生，则可能收到理想的效果，是对卫生资源的有效利用。
（2分）
案例十一：
一学生钱某以高热、头痛、颈项强直主诉入急诊室。
体检提示脑膜炎。
脑脊液检查表明是肺炎球菌性脑膜炎。
医生将诊断结果告诉了该学生，并建议住院用抗生素治疗，遭钱某拒绝。
试述医务人员应如何对待钱某的拒绝。
答：
医务人员应该首先判断钱某的“拒绝”是否有效，即是否具有自主选择力
①钱某如果十周岁以下则视为发育期自主选择力丧失，其拒绝无效。
②钱某如果十八周岁以上，在排除无病理性选择力丧失的情况下，其拒绝有效。
③钱某如果十周岁以上十八周岁以下，医生应根据其病情等有关情况，灵活掌握。
④如果钱某出现认知、记忆、情感、思维、行为等方面的障碍，即精神症状和神经体症时，则可判定其病理性自主选择力丧失（必要时可请有关医生会诊）。
这种情况钱某的拒绝无效。
医务人员的对策：
①如果钱某自主选择力丧失，则其拒绝无效。
而同钱某的家人、单位、监护人进行联系；由他们对入院治疗与否进行选择并按照他们的要求给予相应的治疗。
②如果钱某自主选择力正常，则其拒绝有效。
这时医务人员应设法搞清病人拒绝的真实理由，从而为病人提供对治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受治疗措施的困难。
如果这种努力失败，则应尊重病人的意愿，同时作好详细和完整的病案记录。
患者意愿和家属意愿不同，医生如何
答：
1确定病人是否具有自主决策能力：
a考虑年龄，我们建议18周岁以上才具有自主决策能力，而18周岁以下则不具有自主决策权；b精神状况是否胜任这种决策，是否有昏迷痴呆等病理精神障碍；
2遵循以下原则：
病人本人和家属的意愿都应考虑。
在病人具有选择能力时，病人本人和家属意见无法统一，侧重病人的意见；在病人不具有或者丧失决策能力，把决策权转移给其家属；
3当医务人员的最佳方案遭到自主选择能力正常的病人或者家属的拒绝时，则应该搞清楚拒绝的真实理由，然后有针对地做解释工作，如果这种努力失败，应尊重这一选择，同时做好详细和完整的病案记录。
孙某问刘医生：
“现在医务人员收‘红包’，你是怎样对待的?
”刘医生十分明确又坦率地回答说：
“其他行业也有‘红包’现象，医务人员为什么不能收?
‘红包’能够表明我们的社会价值，有人送‘红包’我也要。
”请谈一谈你的看法。
①刘医生对于“红包”的认识和做法是错误的。
②医务人员收“红包”是医德不正之风的表现。
其他行业的“红包”现象也是行业不正之风，不能以其他不正之风的存在，来证明自己不正之风的正确。
③医务人员的社会价值是：
“为人民的健康服务。
”医务人员应利用防病治病这一特殊的职业手段，实行社会主义医学人道主义，全心全意地追求实现其社会价值目标，而不是在追求“红包”中实现其社会价值，追求“红包”是个人主义和拜金主义的具体表现。
④许多医务人员拒收“红包”，这是医德正气，受到社会广泛的褒扬，而“红包”现象却受到了严厉的谴责。
在该案例中医生有过分依赖辅助检查的倾向，反而没有采取最优化原则，延误了一些手术时间，增加了病人的痛苦，过多的辅助检查，不重视临床基本功的训练，病史和体格检查，让自己陷入迷茫中不能自拔，而且还大大增加了患者的痛苦和经济负担，从而导致了贻误病人的治疗时机，因此，在诊疗过程中，医生应该注意运用最优化原则，积极获取最佳疗效，确保诊疗的安全无害，竭力减轻病人痛苦，力求降低诊疗费用，从病人利益出发，
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