常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx
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常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（伤残等级鉴定）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
鉴定科室
《认定工伤决定书》编号
参加工伤保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学鉴定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准
级第条。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴定结论
符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准级。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折、眼科一般需6个月以上，烧伤科一般需9个月以上方可鉴定；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（配置辅助器具确认）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
辅助器具名称
《认定工伤决定书》编号
参加工伤保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助器具理由：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学鉴定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
□符合□不符合配置。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴定结论
经确认＿＿＿＿配置。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（停工留薪期确认）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
已停工留
薪时间
《认定工伤决定书》编号
参加工伤保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学鉴定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
停工留薪期□符合□不符合延长个月。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴定结论
停工留薪期延长个月。
备注
说明：
1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），及有资质医疗机构出具的休息证明等。
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（生活自理障碍程度等级鉴定）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
原鉴定等级及文书编号
《认定工伤决定书》编号
参加工伤保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
项需要护理，生活自理障碍等级
为□符合□不符合护理依赖。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴
定
结
论
对照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）
标准,生活自理障碍等级为护理依赖。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件;
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）
用人单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
工伤诊断结论
旧伤复发、现有伤残情诊断
鉴定科室
《认定工伤决定书》编号
参加工伤保险情况
参保年月：
年月
参保编号：
工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
工伤职工联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
与年月日受到的事故伤害关系。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴
定
结
论
与年月日受到的事故伤害关
系。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工工伤旧伤复发如有争议，或现有伤残与工伤有无关系，由劳动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表
单位名称：
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
受到事故伤害时间（或职业病诊断时间）
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
鉴定科室
《工伤情形判定书》编号
参加工伤保险时间
参保年月：
年月参保编号：
事故伤害（或职业病）发生、治疗经过，目前残疾情况：
申请人（签章）：
年月日
单位意见：
（盖章或签名）
年月日
单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
伤者联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
鉴
定
结
论
医疗卫生专家鉴定结论建议：
符合伤残类别，级第
条。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准级。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折、眼科一般需6个月以上，烧伤科一般需9个月以上方可鉴定；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表
用人单位名称：
供养亲属姓名
供养亲属本人
近期一寸
免冠照片
供养亲属本人身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
工亡职工姓名
与工亡职工关系
发生工伤时间（或职业病诊断时间）
年月日
工亡时间
年月日
《认定工伤决定书》编号
供养亲属疾病医疗诊断
目前丧失劳动能力情况：
申请人（签章）：
年月日
用人单位意见：
（盖章）
年月日
用人单位经办人：
联系电话：
通讯地址：
邮编：
供养亲属本人联系电话：
通讯地址：
邮编：
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：
体检医师（签章）：
体检医院（盖章）：
年月日年月日
医疗卫生专家鉴定结论建议：
完全丧失劳动能力标准。
医疗卫生专家（签章）：
年月日
鉴
定
结
论
依据原劳动保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定
标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号），完全丧失劳动能
力标准。
（盖章）
年月日
备注
说明：
1、因工死亡职工供养亲属的劳动能力，由因工死亡职工生前用人单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；
2、受理部门：
市区在常州市政务服务中心1-2C区11号窗口（地址：
锦绣路2号），电话：
86813218；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：
市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；
4、申报材料：
工亡职工的《认定工伤决定书》复印件1份、申请人与工亡职工符合供养关系的相关证明材料复印件1份、申请人治疗疾病的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
升级会员 