开角型青光眼的诊断和治疗.docx
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开角型青光眼的诊断和治疗
北京大学第三医院眼科中心吴玲玲
写在课前的话
开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。
此类青光眼较常见,多见于中年人以上,青年人亦可发生,常为双侧性,起病慢眼压逐渐升高,房角始终保持开放,多无明显自觉症状,往往到晚期视力视野有显著损害时,方被发现,因此早期诊断甚为重要。
本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。
一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准
(一)原发性开角型青光眼高眼压型(POAG)诊断标准
1.至少1只眼的眼压高于21mmHg;
2.房角正常开放,排除继发因素;
3.典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。
必须同时具备以上3项,方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。
(二)正常眼压性青光眼(NTG)诊断标准
1.眼压从未高于21mmHg;
2.房角正常开放;
3.青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害;
4.排除引起视神经病变的其他因素,尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。
必须同时具备以上4项,方可诊断正常眼压性青光眼。
二、眼压
由于眼压有日内波动及长期波动,因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。
即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg,也不能否定本症。
以Goldmann压平眼压计值为准,参考非接触眼压计及修氏眼压计值。
测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。
三、房角
每一例POAG的诊断均必须检查房角。
浅前房不一定都是闭角型青光眼,也可能是伴有窄前方的开角型青光眼;同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼,要注意观察中央前方和周边前方。
因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。
四、视神经损害
眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据,诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。
(一)视盘检查工具
上图为常用视盘检查工具,从左向右依次为直接眼底镜,+90D间接眼底镜和房角镜
1.直接眼底镜:
放大倍数大,利于观察细节;缺点是图像为平面像,不立体。
2.房角镜:
立体像,可同时检查房角。
3.+90D间接眼底镜:
立体像,但须扩瞳。
4.各种视盘计算机图象分析装置:
如Heidelberg视网膜断层扫描仪(HRT)。
需要注意的是在使用+90D间接眼底镜检查视盘时需要散瞳,青光眼患者是否可以散瞳的决定因素为周边前方深浅,因此闭角型青光眼患者禁止散瞳,对于前房不浅的开角型青光眼患者则可以散瞳。
开角型青光眼起病隐匿,在早期诊断有困难时可以做哪些激发试验(饮水试验、妥拉苏林试验、眼球压迫试验)?
思考可能会出现的结果?
(二)青光眼视神经损害的眼底表现
1.盘沿变化
盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成,盘沿面积即视乳头面积减去视杯面积。
作为能直接反应视乳头神经纤维数量的唯一指标,在青光眼的诊断中有一定的作用。
早期变化主要是盘沿组织不规则丢失,分布异常。
左图显示的是视杯边界,空心圆点为正确的视杯边界,即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。
右图为杯盘比,即视杯与视盘的直径在垂直径上的比值,正常为0.5。
杯盘比增大不一定是青光眼,也可能为生理性大视杯。
正常视盘盘沿的形态(ISNT原则):
正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的ISNT原则
图为青光眼视神经损害的眼底表现,颞侧下方盘沿组织不规则丢失,丧失了ISNT原则。
2.视杯加深、血管变化
图中可见视杯加深,血管呈裸露状态
3.视盘附近视网膜神经纤维层缺损
上图显示的是视盘附近视网膜神经纤维层缺损,盘沿缺损切迹相对应的视网膜神经纤维层变薄,血管裸露。
4.视盘附近线状锲状出血和视盘旁脉络膜萎缩
图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。
视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大;视盘胖脉络膜萎缩可见于近视眼和老年人,近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颞侧,则青光眼发生率高。
脉络膜萎缩代表缺血状态,常见于开角型青光眼早期。
以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现:
窗体顶端
A.盘沿变薄
B.视杯加深
C.杯盘比大
D.视盘旁脉络膜萎缩
窗体底端
A.盘沿变薄
B.视杯加深
C.杯盘比大
D.视盘旁脉络膜萎缩
正确答案:
C
解析:
杯盘比大不一定是青光眼
(三)激光眼底扫描装置
1.共焦激光扫描系统(HRT)
HRT波长为670nm的半导体激光以20Hz的频率作视盘二维平面扫描,不同深度断层扫描图共32张,经数字化处理后,进行三维定量解析。
图为海德堡视网膜断层扫描仪HeidelbergRetinalTopographyHRTⅡ(德国Heidelberg公司)
左图为HRT扫描结果,右图为HRT参数。
HRT扫描后将盘沿分为六个部分,并与正常盘沿数据相比观察其是否异常。
正常用“√”表示;异常用“×”表示;临界状态用“?
”表示。
2.神经纤维层分析仪(GDx)
3.激光断层扫描(OCT)
OCT即OpticalCoherenceTomography偏振激光断层扫描(Humphery-Zeiss公司),波长为850nm的激光,类似B超的视网膜断层扫描,RNFL自动彩色标记,进行厚度测量。
优点是测量结果不受角膜和晶体的屈光因素影响。
图为OCT扫描结果示意图,病变程度按照白色、绿色、黄色、红色的顺序依次加重,白色和绿色可视为正常,红色病变最重。
五、视野
(一)相关概念
1.视野:
指眼球向正前方固视不动时,所见的空间范围。
2.视岛
图为视岛示意图。
Traquair将视野比喻成茫茫大海中的一个孤岛,岛的高度代表视网膜的敏感性。
岛上的最高点F即黄斑中心凹,此处视网膜的敏感性最高,在此点极弱的刺激光也能被查觉。
相反,岛的边缘水平线上即周边部视网膜的敏感性最差,只有最强的刺激光才能被检测出来。
BS指生理盲点。
图为静态视野示意图,D图显示的是静态视野灰度图
视岛各检查点的高度(视敏度)以分贝(dB)为单位的定量检查。
检查点的分布设计防止遗漏检测暗点。
灵敏度高,易于发现早期病变,利于随访,但检查结果易受多种因素的影响。
(二)视野检测设备
左图为OctopusG2结果全图,右图为Humphery30-2结果全图
(三)青光眼性视野缺损表现
典型的早期视野缺损,表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。
旁中心暗点多见于30°范围内,尤其是15°范围内,生理盲点的上、下方。
随病情进展,旁中心暗点逐渐扩大和加深,多个暗点相互融合并向鼻侧扩展,绕过注视中心形成弓形暗点,同时周边视野亦向心性缩小,并与旁中心区缺损汇合,形成象限型或偏盲型缺损。
发展到晚期,仅残存管状视野和颞视岛。
上图为青光眼性视野缺损的进展图,由左向右依次为旁中心暗点,鼻侧阶梯,弓状暗点,环形暗点和管状视野。
需要注意的是视野损害只有与青光眼性眼底改变相符,才是青光眼性视野缺损。
视野出现异常并非一定都是青光眼!
青光眼性视野缺损的特点不包括:
窗体顶端
A.15°范围内的旁中心暗点;
B.弓状暗点
C.鼻侧阶梯
D.周边视野缩小是特异性表现
窗体底端
XX文库-让每个人平等地提升自我A.15°范围内的旁中心暗点
B.弓状暗点
C.鼻侧阶梯
D.周边视野缩小是特异性表现
正确答案:
D
解析:
周边视野缩小为非特异性表现
(四)引起视野误差的因素
引起视野误差的主要因素有上睑遮盖、小瞳孔、初次视野检查、疲劳、年老体弱者、屈光不正未正确矫正、镜片周边引起误差。
六、高眼压症
(一)诊断标准
1.眼压高于21mmHg;
2.房角正常开放;
3.没有青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害;
4.排除引起以上情况的其它原因。
(二)与青光眼的比较
高眼压症
可疑青光眼
青光眼
青光眼(极早期)
眼压异常
+
±
±
视神经结构损害
-
±
+
+
视野缺损
-
-
-
+
七、病例分析原发性开角型青光眼
病例:
赵某,女,25岁,体检怀疑青光眼前来就诊。
初诊眼压:
右17左18mmHg11:
00AM
图为患者眼底检查结果,左侧为右眼,右侧为左眼。
分析:
由患者眼底检查结果可见,盘沿变薄,左眼视网膜神经纤维层明显变薄,右眼右下方可见放射状局限性视网膜神经纤维层缺损。
进一步做视野检查。
视野检查
视野检查的结果显示,左眼与预测相符合,右眼的预测出现视野缺损处检查正常,考虑用更为敏感的倍频视野检测。
图为倍频视野检查结果,与右眼出现与预测相符合的视野缺损。
考虑患者为青光眼,由于初诊时眼压不高,因此要进一步做眼压日内曲线的测量。
眼压日内曲线(Goldman眼压计,mmHg)结果
右
左
结果
5:
00
20
22
高眼压
8:
00
16
15
眼压正常
10:
30
20
16
14:
00
13
15
18:
00
16
18
22:
00
16
17
由于患者眼压高于21mmHg,房角正常开放,典型的青光眼性视野损害。
因此可作出如下诊断:
左眼原发性开角型青光眼;右眼视野前期
八、原发性开角型青光眼的治疗
眼压是青光眼中最重要也是最能控制的因素。
因此现阶段的治疗均以降眼压为主要手段。
有些情况下,眼压已经降至21mmHg以下,但是视野仍在恶化。
提示安全眼压应当个体化。
(一)降眼压治疗原则
1.确认基线眼压(用药前眼压):
日内眼压曲线
2.设定目标眼压:
视功能不再恶化的眼压水平
3.达成目标眼压:
药物、激光、手术
4.修正目标眼压:
依据视野、视神经的判断
(二)POAG目标眼压
早期目标眼压为日内平均眼压<17mmHg,或在基线的基础上降低35%。
晚期目标眼压为日内平均眼压≤12mmHg。
(三)早中期患者的治疗
药物治疗为首选,对于早期患者的目标眼压,一般使用降眼压药即能够使眼压降至目标水平。
关于手术治疗是否可以作为首选尚无明确定论。
虽然研究证实早期手术比长期药物治疗后再手术成功率高,后者有引起术后结膜瘢痕形成的危险,存在并发症等问题。
如果联合使用的降眼压滴眼液在2种以上,仍不能达到目标眼压者则应该选择手术治疗。
虽然药物治疗效果满意,但也需要积极地考虑手术治疗者:
1.居住在偏远农村地区,或者虽居住在城市,但仍难以保证定期就诊,难以监控青光眼病情者;
2.因为经济问题,难以负担长期药物治疗的费用者;
3.同时患有心血管、呼吸系统疾患;或者有严重干眼症、药物过敏等,难以长期滴用眼药者;
4.患者本人不愿用药物治疗,积极要求手术治疗者。
(四)中晚期患者的治疗
药物和激光疗法难以达到12mmHg以下的目标眼压,应该积极考虑手术治疗,并适时联合使用抗代谢药物。
使用药液滴眼时,药液的浓度高低的先后顺序对治疗是否有影响?
了解每种药物的作用时间目的是什么?
(保证24小时内维持有效药量)
(五)手术时机的选择
早期、中期患者:
目标眼压不能达到,视神经损害加重者;不能坚持随访及药物治疗者。
需要采取手术治疗
晚期患者:
目标眼压常在10mmHg左右,药物降压难以满足目标水平,需要通过手术治疗。
发病初期无明显不适,当发展到一定程度后,方感觉有轻微头痛、眼痛、视物模糊及虹视等,经休息后自行消失,故易误认为视力疲劳所致。
中心视力可维持相当长时间不变,但视野可以很早出现缺损,最后由于长期高眼压的压迫,视神经逐渐萎缩。
视野随之缩小,消失而失明。
起病隐匿,极易误诊。
因此早期发现、早期诊断、早期治疗对于保护视功能极为关键。