完整word版心电图诊断标准.docx

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完整word版心电图诊断标准

心电图诊断标准

房室肥大

一，左心房肥大（LeftAtrialHypertrophy）

●I、II、aVL、V4～V6导联上，P波增宽，时间＞0.11秒；

●P波顶部有切迹，呈双峰型,峰距≥0.04秒，称为“二尖瓣"型P波;

●PTF-V1≤-0。

04毫米.秒。

二，右心房肥大（RightAtrialHypertrophy）

●II、III、aVF导联上，P波高尖，电压＞0。

25mV，又称为“肺型P波”；

●I、aVL导联P波低平或倒置；

●V1、V2导联P波，多高尖耸立，少数低平或倒置；

●P波时间正常。

注解:

“二尖瓣P波”并非只见于二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄的病人也不一定全部显示此种图形特征。

“肺型P波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大,但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到.

所以作为心房肥大的定位诊断，仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断.

目前采用一种简便而实用的鉴别方法是测量P/P-R段比值。

此比值在1.0~1.6范围内为正常，如左心房肥大者，因P波时间延长，故此比值大于1.6,右心房肥大者，此比值小于1。

0，但尚须结合病史等综合判断。

三，左心室肥大（LeftVentricularHypertrophy）

●RI＞1.5mV，RavL＞1。

2mV，RavF＞2。

0mV，或RI+SIII＞2。

5mV,RV5＞2。

5mV,SV1+RV5≥3。

5mV（女）,4。

0mV（男）

●QRS综合波时间延长，可达0.10～0。

11秒；

●V1、V5、V6导联T波呈低平、双向或倒置，S-T段下移＞0.05mV；

●心电轴左偏.

注解:

原有的一项即V5导联的VAT＞0。

05秒，现有学者认为这个概念并不正确，实际在左心室肥大的诊断中非常有限，故可删除这项标准。

如临床无引致左心室肥大的疾病存在，心电图仅有QRS综合波V5电压增高，或平均电轴轻度左偏时，只能作出QRS综合波高电压或电轴左偏的诊断,当见于青年人和儿童一般无病理意义。

另外要注意和不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞的鉴别.

最近有人认为传统的诊断标准不够理想，推荐加用以下新指标可供探讨：

112导联部振幅（∑QRS）＞175mm；

2V1～V3导联的S波电压之和（∑Sv1～3）＞38mm；

3IIIaVL导联的R波电压之和（∑RI、II、aVL）＞23mm；

4∑Sv1～3+∑RI、II、aVL＞54mm；

5其中④项最有意义。

四，右心室肥大（RightVentricularHypertrophy）

●RavR＞0.5mV,R/Q＞1；

●RV1＞1.0mV，RV1+SV5＞1。

2mV；

●V1导联中R/S＞1，V5导联中R/S＜1，V1导联波型呈qR型或R型，rsR'型,VAT＞0.03秒；

●电轴右偏，多＞+110度;

●V1~V3导联中S—T段下移＞0。

05mV,T波倒置或低平，有的可出现右房增大的肺性P波.

注解：

五，双侧心室肥大（BilateralVentricularHypertrophy）

●只表现一侧心室肥厚的特征，多见左心室肥厚的图形；

●近似正常的心电图，有时仅有QRS综合波增宽切迹，ST—T改变；

●同时出现左、右心室肥厚的图形。

注解：

正常情况下,左心室壁比右心室壁厚，当双侧心室肥厚时，多表现左心室肥厚的图形。

或由于两侧的电压相互抵消，故出现大致正常心电图。

目前认为诊断双侧心室肥厚的标准是：

出现左及右心室肥厚的心电图改变,尤其是右心室肥厚图形；电轴左偏；RV5电压异常增高;RV5+SV1＞4。

0mV。

冠状动脉供血不全

一，急性冠状动脉供血不全（AcuteCoronaryArteryInsufficiency）

●一过性S—T段移位,常见者为S—T段下移在V5、V6、II、III、aVF导联多见）;

●偶可表现为S-T呈损伤型抬高和T波高大，伴有对应导联的S-T段下移；

●一过性T波倒置、低平或双向,多出现在V5、V6、II、II、aVF导联，可与S—T段移位同时存在或单独存在;

●出现一过性Q波或QS波;

●U波倒置和Q-T间期延长；

●出现一过性的心律失常，如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。

二，慢性冠状动脉供血不全（ChronicCoronaryArteryInsufficiency）

●在R波为主的导联上T波低平，双向,出现“冠状T”即T波升支与降支呈对称性倒置；

●S-T段缺血型下移,除aVR导联外，其他导联普遍下移。

注解：

以上心电图诊断并不是特异性的,须结合临床资料，全面观察分析才有助于诊断。

有冠心病的危险因素的存在，与胸痛症状有联系的心电图改变，常有助于诊断。

三，典型心绞痛（TypicalAnginaPectoris）

●S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸导联常见,也可见于肢体导联；

●T波由原来的直立变为低平，双向或倒置，倒置的T波常较深，呈“冠状T”改变，或T波变得异常高尖，然后再变为倒置；

●可见一过性异常Q波；

●U波倒置；

●偶有一过性心律失常，如期前收缩,阵发性心动过速，心房颤动或扑动，并行心律，窦房阻滞，房室传导阻滞，室内阻滞等。

四，变异型心绞痛（VarintAnginaPectoris，PrinzmetalAnginaPectoris）

●S-T段抬高伴有对应导联S-T段下移，抬高的S-T段有时呈单向曲线，但发作后可恢复正常；

●原来倒置的T波变为直立，出现“伪改善"；

●T波增高,轻度发作时，T波由原来的低平变为直立.如发作严重，在S-T段上升的同时,T波可变高尖,有时比S—T段上升还要显著；

●严重发作时，可见有R波增高、QRS综合波变宽；

●少数病人在发作时可见U波倒置;

●发作时间较长，缓解后S—T段恢复正常，但出现T波倒置;

●心律失常,以室性期前收缩、房室传导阻滞多见，个别可有短阵性室性心动过速。

注解:

变异型心绞痛是指胸痛发作与运动或情绪波动无关，常于夜间或清晨休息定时发作，疼痛剧烈，持续时间较长，有时可长达30分钟。

心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都有明显改变,要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。

药物治疗可选用硝酸酯类或（和）钙通道拮抗剂，预防发作首选钙通道拮抗剂。

心律失常

一，心律失常的分类

●激动起源失常

●异位搏动及异位心律

●传导障碍所致的心律失常

二，激动起源失常

1，窦性心动过速（SinusTachycardia）

窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断

窦性心动过速

阵发性室上性心动过速

影响因素

多由剧烈运动、情绪激动、体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化

无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况下也很少有变动

发作史

多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的

既往常有反复发作史,发作和终止是突然的。

发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较长间隙

频率

成人很少超过160次/分

可高达160～240次/分

刺激迷走神经

心率暂时减慢

突然终止或无效

P波对照

于发作前心电图对比，其P波形态无明显变化

P波略有不同

2，窦性心动过缓（SinusBradycardia）

鉴别诊断:

●2∶1、3∶1等规律的窦房阻滞

规律性的窦房阻滞P—P是匀齐的，而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐,

注射阿托品后,窦性心动过缓频率可逐渐加快，窦房阻滞则可突然成倍增加.

●未下传的房性期前收缩

3，呼吸性窦性心律不齐（RespiratorySinusIrregularityRespiratorySinusArrhythmia）

●窦性P波

●P-P间距随呼吸而改变，吸气时变短，呼气时延长，令患者屏气,心律可变规律；

4，非呼吸性窦性心律不齐（Non-respiratorySinusArrhythmia）

●窦性P波；

●P-P或R-R间距相差＞0.12秒,令患者屏气后，窦性心律不齐随屏气不消失,与呼吸周期无关；

5，窦房结内游走性心律（WanderingPacemakerwithinSinoatrialNode）

●窦性P波，但P波形态多变，PII导联总是直立的，PaVR导联总是倒置的;

●P—R间期发生长短变化，但均＞0.12秒;

●P—R间期长短不一，一般P波愈明显P—P间期愈短；反之，P波愈小,P—P间期愈长。

6，窦房结至房室交界区游走心律

●在同一导联上，随着心律快慢的改变，P波的大小,形态及方向均逐渐发生变化，从窦性P波逐渐转变成交界区性P波，即PII导联直立，P波aVR导联倒置而转为PII导联倒置,P波aVR导联直立;

●P—R间期,从P—R间期＞0.12秒逐渐变成＜0。

12秒.

7，房室交界区游走心律（WanderingPacemakerwithinAtrioventricularNode）

●P波为逆行P′波，形态不一；

●P′—R间期易变,均＜0.12秒；

●P′—P′间期长短不一;

●P′波可以交替出现于QRS综合波之前、之中和之后，而且每个QRS综合波均与P波有一定的关系。

8，窦性停搏（SinusArrest）（窦性静止）

●在窦性心律之后，突然出现一段较长的间隙（窦房结暂停），无P-QRS-T波；

●停搏时间长短不定，可能较两个正常心动周期长，也可能较两个正常心动周期短；

●在停搏之后，可以出现窦性心律，或者出现交界性逸搏,室性逸搏。

鉴别诊断:

●窦房传导阻滞

窦性停搏为窦房结暂停活动，在此时间内不发出激动，而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动，仅为个别激动不能下传至心房，故其长的间隙是正常P—P间距的倍数.

●未下传的房性早搏

其特点：

长间隙的前一个T波形态异常.

●严重窦性心律不齐

9，病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）

●严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率在24小动态心电图观察中可低于35次/分；

●在心动过缓的基础上,可以出现逸搏或逸搏心律;

●较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速,而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥；

●阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律;

●电生理检查不正常。

三、异位搏动及异位心律

1，房性逸搏（AtrialEscapeBeat）

●在较长间隙之后，出现一个与窦性P波不同的P′波,频率为50~60次/分；

●P′-R间期＞0.12秒;

●QRS综合波及T波形态与正常窦性QRS综合波相同。

2，房性逸搏心律（AtrialEscapeRhythm）

3，房室交界区逸搏（AtrioventricularJunctionalEscape）

●在一个较长的窦性搏动间隙之后,出现QRS综合波，其形态与窦性搏动相似；

●P波可出现在QRS综合波之前、之中或之后。

凡出现于QRS综合波之前的P′波,P′-R间期均＜0。

12秒,出现于QRS综合波之后的P′波，R—P′间期＜0.20秒，若＞0。

20秒，可诊断为逆行性I度房室传导阻滞。

4，房室交界区逸搏心律（AtrioventricularJunctionalEscapeRhythm）

注解：

个别的被动的异位节律称为“逸搏"，连续出现三次以上，即逸搏的持续状态，称为“逸搏心律”。

临床以房室交界区最多见。

诊断房室交界逸搏时要注意，在逸搏前后的P波，不一定都是逆行P波，也有不少是被干扰的窦性P波.这可以从形态和固有周期而辨别.

5，室性逸搏（VentricularEscape）

●在较长间隙后，延迟出现的一个QRS综合波,其间歇多＞1。

5秒以上；

●室性逸搏的QRS综合波宽大畸形，时间＞0。

12秒,S—T段和T波方向与QRS综合波方向相反；

●室性逸搏可以逆传至心房，产生逆行P′波。

也可与窦性激动在心房发生干扰，形成房性融合波。

在心室内发生干扰，形成室性融合波。

6，室性逸搏心律（VentricularEscapeRhythm）

●心室率缓慢均齐，频率为25～40次/分；

●QRS综合波宽大畸形，时间＞0。

12秒，其前无P波;

●S—T段和T波方向与QRS综合波主波方向相反。

7，房性期前收缩（AtrialExtrasystole）

鉴别诊断:

●窦房传导阻滞

其P-P均匀,长的间隙是正常P—P间隙的倍数。

未下传房早常隐埋于前一个

T波中而使T波变形。

●窦性心动过缓

常伴窦性心律不齐。

●II度房室传导阻滞

II度房室传导阻滞的P波不提前出现，形态与窦性P波一致。

●此外要注意与窦性暂停及交界性期前收缩相鉴别。

8，房性期前收缩伴室内差异传导

●提前出现的P′波,多落在前一T波的降肢或稍后；

●联律间期较短，代偿间隙多不完全;

●QRS综合波多呈不同程度的右束支传导阻滞图形。

鉴别诊断:

●室性期前收缩

其前无P波,QRS波紧随前一T波后面，房性早搏伴室内差传,一般情况较好,多无严重的器质性心脏损害。

9，阵发性房性心动过速（ParoxysmalAtrialTachycardia）

●心率一般在160～240次/分，心律较整齐;

●异常P′波与窦性P波略有不同，P—R间期＞0。

12秒；

●心率快时P′波与T波可融合；

●QRS综合波形态正常；

●可出现S—T段压低，T波倒置.

鉴别诊断：

●窦性心动过速

见窦速处

●阵发性交界性心动过速

主要在于辨认P波和P-R间期的测量。

但实际上是很难区别的。

此时可笼统称为“室上性阵发性心动过速".

●心房扑动

多见于中老年人、心脏病患者。

压迫颈动脉窦可使房室传导减少，洋地黄治疗常转为房颤。

而房性阵发性心动过速，多见青年人，心房波之间存在等电位线,压迫颈动脉窦可终止发作，洋地黄治疗可直接转为窦性心律。

●心房颤动

主要是当房性阵发性心动过速的节律不齐、P波又细小时注意与房颤鉴别。

10，心房扑动（AtrialFlutter）

●P波消失，代以大小形态相同，节律规整的心房扑动波（大F波）；

●F波在II、III、aVF、V1导联上最清楚，等电位线消失，多呈波浪状或锯齿状。

频率250～300次/分；

●QRS波形态正常；

●F波与QRS综合波之比多为2∶1或4∶1,如房室传导比例为4∶1或4∶1以上即提示伴有房室传导阻滞;

●阵发性心房扑动，P波与F波可先后出现。

11，心房颤动（AtrialFibrillation）

●如连续出现多个R—R间期＞1。

0秒或有一个R-R间期＞1。

5秒,即可断为合并II度房室传导阻滞。

如R—R间期绝对相等,心室率为40～50次/分，可诊断为合并III度房室传导阻滞。

注解:

当房颤伴室内差传时，注意与室性早搏相鉴别。

前者QRS综合波越提前越宽大畸形，在V1导联多数为右束支阻滞图形（rsR型），心室率多较快，也多见于洋地黄用量不足时。

而后者在V1导联多为qR图形，心室率大多较慢，洋地黄应用过量时多见。

根据房颤的不同，现在一般有三种分类方法：

●按f波振幅高低分为粗颤及细颤：

如f波振幅＞1mm者为粗颤，＜1mm者为细颤。

从临床意义讲，前者多由风心病引起，后者多因冠心病所致.

●按心室率快慢分为快速型及缓慢型房颤。

新近发生而未经治疗的房颤多呈快速型，心室率缓慢的房颤多见于器质性心脏病，常提示有房室传导功能减退。

●根据房颤持续时间长短可分为阵发性及慢性心房颤动。

现一般认为持续一周以上称为慢性，而临床上慢性心房颤动最常见。

12，交界性期前收缩（JunctionalExtrasystole）

●

13，阵发性并界性心动过速（ParoxysmalJunctionalTachycardia）

●连续三次或三次以上的交界性早搏；

●心率在160~220次/分，R-R整齐规则;

●QRS综合波前后有逆行P′波或无P′波，如其前有逆行P′波则P′—R间期＜0.10秒，其后有逆行P′波则R—P′间期＜0。

20秒；

●QRS综合波形态正常。

鉴别诊断：

应与非阵发性交界性心动过速相鉴别。

非陈发性交界性心动过速的心率在70～130次/分之间,可见到各种形式的房性融合波.与窦性心律交替出现是非阵发性心动过速的一个重要特征，临床多见于洋地黄用量过大、风湿热、急性心肌梗塞等。

14，室性期前收缩（VentricularExtrasystole）

●多源性室性早搏:

QRS综合波形态不一，其联律间期也不等.

●多形性室性早搏：

QRS综合波形态不一，其联律间期固定。

注解：

●近年来，对LOWN氏根据室早出现的频繁程度和形态等，分为5级：

0级无期前收缩。

I级偶发、单源性室早，每小时少于30次或每分钟少于1次。

II级频发室早,每小时多于30次或每分钟多于6次.

III级多源性室早

IV级成对反复出现的室早，或短阵的室性心动过速

V级期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上，即RonT现象。

LOWN氏认为III～V级发生死亡的危险性大，有重要的临床意义。

15，室性并行心律（VentricularParasystole）

●在同一导联，异位激动的形态一样,联律间期不等，与前一窦性搏动间无固定的配对间时间;

●较长的异位搏动间期是最短的异位搏动间期的倍数，或它们之间有一个最大公约数;

●QRS综合波形态同室早，常有室性融合波。

注解：

并行心律是一种特殊的异位心搏。

其主要是心脏内存在着两个起搏点，形成两个固定心律。

它们不断地同时并列地发出激动,引起心脏除极，这种现象称为“并行心律”.其命名一般均以异位搏动点的部位来命名。

如“室性并行心律"，“房性并行心律”,“交界性并行心律”，其中最多见的是室性并行心律。

16，阵发性室性心动过速（ParoxysmalVentricularTachycardia）

鉴别诊断

●预激综合征并发室上性心动过速与室性心动过速相鉴别

预激综合征并发室上性心动过速

室性心动过速

QES综合波前半部出现挫折

无此特点

R-R间距绝对规整

略不规整，可有心室夺获

P波与心室率完全一致

常有较心室缓慢的窦性P波

●束支传导阻滞合并室上性心动过速与室性心动过速相鉴别

束支传导阻滞合并室上性心动过速

室性心动过速

发作前即有束支传导阻滞的特征

无此现象

R-R间期规整，图形呈左或右束支传导阻滞型

R-R间期不十分匀齐

常有心室夺获

刺激迷走神经可终止发作

无效

●心室扑动与室性阵发性心动过速相鉴别

心室扑动

室性阵发性心动过速

频率

150～250次/分

150~200次/分

P波

消失

可见较慢的窦性P波

QRS综合波

匀齐

不十分匀齐

ST—T

消失，只见扑动波融合在QRS综合波中

仍可见到

17，非阵发性室性心动过速（Non—Paroxysmal-ventricularTachycardia）（心室自搏性心动过速）

●QRS综合波呈宽大畸形；

●频率多在50~100次/分;

●节律不规整,有心室夺获及室性融合波。

鉴别诊断：

●阵发性室性心动过速与非阵发性室性心动过速相鉴别

阵发性室性心动过速

非阵发性室性心动过速

异位心率150～200次/分

50～100次/分

从室性期前收缩开始

以室性逸搏或融合波开始

持续时间较长

持续时间短

终止突然

终止缓慢

常发生室颤

一般不诱发室颤

预后不良

预后较好

注解:

现在多认为,以阵发性室性心动过速作为预期心室颤动的警报。

现在对阵发性室性心动过速的心电图一般分为五型。

●短阵室性心动过速

又称重复性室性除极。

这种心律失常的特点是重复3～7次的室性快速心律，最多数秒钟，遂即恢复窦性心律。

●反复发作型连续的室性心动过速

此型是一种独立的心律失常类型，主要由器质性心脏病引起。

最常见的是冠心病、心梗、瓣膜病及各型心肌病等。

此型的特点是：

①反复发作又突然停止，在两次发作之间有较长时间的休止期；②持续性,其发作的自然过程可持续数分钟或数天之久；③预后不良。

●双向性室性心动过速

其特点是，QRS综合波方向多呈交替性改变，一搏向上，一搏向下，或在某些导联一搏较高，一搏较低，或表现为一搏较宽,一搏较窄。

●尖端扭转型室性心动过速

又称多形性室性心动过速.这是一种特殊的快速而不规则的心律失常。

这种室性心动过速往往在发作前后呈现Q-T间期延长，故也称Q-T延长合并室性心动过速综合征.其主要特点是，QRS综合波的主波以等电位线为轴心连续自上而下，又自下而上的扭转，每分钟可达200次以上.经过一定时间后突然停止，转为窦性心律.

●并行性室性心动过速

此型较少见，其心律较慢，每分钟约75~120次/分。

18，

尖端扭转型室性心动过速（SwingPatternofVentricularTachycardia）

●发作时有一系列增宽的QRS综合波，其振幅及频率均不等，频率可达200次/分，QRS综合波沿基线每隔5～10次便上下扭转；

●发作时间较短，一般为2~10秒，可自行终止；

●多因提前出现的室早落在前一T波而诱发；

●常见于先天性Q—T间期延长综合征或III度房室传导阻滞、奎尼丁中毒等。

注解：

有人称尖端扭转型室速为“室颤前室速"“假性室颤”等。

19，心室扑动（VentricularFlutter）

●P波消失，QRS综合波与T波无法分清，无基线；

●连续匀齐的大扑动正弦波，形状相同，波幅较大；

●频率为150~250次/分。

20，心室颤动（VentricularFibrillation）

●P波消失，无基线；

●QRS综合波、T波消失，代以形状不同，大小各异，极不规则的颤动波群；

●频率约在250～500次/分.

注解:

心室扑动与心室颤动是一种极为严重的心律失常，是室性快速异位心律的最后状态。

这两类心律失常多发生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心导管检查术中、完全性房室传导阻滞等.近年来，随着医学技术的发展，电转复的广泛应用，只要能查明心室颤动的发生又能及时而恰当地施以有效的电除颤,而心肌在损伤不太严重的情况下往往可以转复为窦性心律。

如不能及时转复,可出现一种很缓慢而没有规律的心室颤动，有人称为垂死搏动，很快心室停搏，心电图上成一直线，再无任何波动.

21，房性反复心律（AtrialReciprocalRhythm）

●同一导联呈P′—QRS—P”型，其前P′为房性早搏，QRS综合波后P”为逆行心房波；

●P′-R间期较长;

●QRS综合波形态正常.

22，交界性反复心律（JunctionalReciprocalRhythm）

●同一导联呈QRS—P—′QRS型，第一个QRS综合波是交界性激动所产生，P′波是逆行传导激动心房产生,P′波之后的QRS综合波为心室反复激动所产生；

●一般中间夹有一个逆行P′波的QRS综合波间距不超过0。

50秒,即R—R′＜0.50秒;

●R—P′＞0.20秒。

23，室性反复心律（VentricularReciprocalRhythm）

●在同一导联两个QRS综合波中夹一个逆行P′波，呈QRS—P′—QRS型。

P′波前的QRS波是室早引起，宽大畸形,P′波后的QRS综合波为反复激动再次激动心室引起。

逆行P