医疗安全不良事件报告 1.docx
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医疗安全不良事件报告1
医疗安全（不良）事件报告
序号
报告时间
科室
临床诊断
发生场所
事件经过
类别
等级
不良后果
导致事件原因
处理与分析
1
2010.01.03
儿科
感染性腹泻
住院部
患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀
基础护理
Ⅳ
无
未遵医嘱禁食
腹部按摩热敷
2
2010.02.05
儿科
支气管肺炎
住院部
输液过程中出现高热、寒战、心悸
其它
无
药物或处置过程
停止输液
3
2010.02.10
外四
右嵌顿疝
住院部
患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同意手术
其它
无
患者缺乏医学知识
解释后及时手术
4
2010.02.15
功能科
腹痛待查
医技部门
在操作过程中，冷光源灯光损坏
其它
无
冷光源灯光损坏
及时更换
5
2010.02.22
超声室
阴道流血
医技部门
宫内残留仅诊断子宫内膜增厚
医技判定错误
无
业务不够精、检查不够细
加强学习，熟练掌握方法
6
2010.03.01
内二科
慢阻肺
住院部
手写处方发放错误，造成纠纷
医嘱错误
Ⅲ
发生纠纷
忙中出错，窗口科室未核对
工作认真、认真核对
7
2010.03.05
病理科
食管癌
医技部门
手术标本丢失，未能给患者做出一个准确的术后病理诊断
标本丢失
Ⅳ
无
标本可能被误为垃圾处理？
也可能患者家属自己拿走？
强调病理标本交接制度，杜绝再次发生
8
2010.03.07
外四
上消化道穿孔
住院部
患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术
其它
无
家属不同意手术，缺乏医学知识
手术后，病情稳定
9
2010.03.08
儿科
急性支气管肺炎
住院部
未明确告知使用套管，而让患者先签字了
知情告知
无
忙碌，使用套管未告知
及时发现，及时告知
10
2010.03.25
功能科
腹痛待查
医技部门
胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、气短现象
其它
无
患者本身神经、精神症状较重
嘱其平卧休息几分钟后不适症状消失
11
2010.03.28
病理科
胃溃疡
医技部门
标本取材时，小块活检组织丢失一块（共3块）
标本丢失
无
取材操作时动作不细，随意大意
取材时严格按技术操作规程执行，工作中耐心细心
12
2010.04.03
外二科
脑出血
住院部
未按规定时间执行医嘱
方法、技术错误事件
无
值班护士告知实习生去执行，护士生未按时执行
发现未执行的药物及时给予输注
13
2010.04.08
儿科
小儿肺炎
住院部
静脉点滴出现渗漏
导管操作
无
患儿过度活动，护理人员未及时发现，导致渗漏肿胀
局部热敷，肿胀消退
14
2010.04.08
功能科
心悸原因待查
医技部门
患者行心电图检查，常规导联连接后出现心跳加快
其它
无
连接导联出现恐惧心理
讲解心电图相半知识，为无痛无损伤检查，消除恐惧心理
15
2010.04.20
超声室
早孕
医技部门
宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊
医技判定错误
无
腹部探头容易误诊，本身存在早孕诊断现象
应与妇科联系，必要时做腔内检查
16
2010.05.05
病理科
甲状腺瘤，子宫肌瘤
医技部门
两个患者的腊块混淆。
切片编号与标本检查登记号码不符
不认真查对
无
取材时切片盒的编号与申请单的编号混淆，操作时未认真核对
加强质量和制度的教育，严格执行技术操作规程
17
2010.05.09
内二科
消化道出血
住院部
患者未按医嘱禁食，但未造成后果
营养与饮食事件
无
患者对疾病认识不足
医生应加强对患者宣教，及时观察
18
2010.05.14
妇产科
单胎头位，瘢痕子宫
住院部
剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿，术后5小时尿袋内尿，尿潴留
方法、技术事件
Ⅲ
无
更换导尿管，原因尿管与尿管与尿袋相连处的帽盖未拿掉
全面检查器械是否畅通，尿道口是否正确
19
2010.05.14
超声室
阴囊肿痛
医技部门
睾丸肿大并周围积液
错报结果
无
书写报告时马虎，注意力不集中，错写诊断
加强责任心，工作认真
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