科室医院感染管理小组活动记录手术室.docx
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科室医院感染管理小组活动记录手术室
科室医院感染管理小组
手册
（第二版）
科3£：
年度:
科室医院感染管理小组手册填写说明
/.科室感染管理年度计划：
每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。
2.环境卫生学监测结果汇总分析：
每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。
3.医院感染信息汇总表：
每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、I类切口手术感染细菌送检率、I类切口手术感染率等项目进行统计汇总。
4.职业暴露登记：
对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。
5.感染管理培训：
每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。
6.感染管理小组会议：
每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。
（如所给页码不够，请续写在背面）
7,手卫生自查记录：
每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于皇医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。
8.科室自查反馈：
每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。
9.科室感染管理年度工作总结：
每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。
医院感染管理小组成员
组长：
科主任
副组长：
科护士长
监控医师：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、参加预防控制医院感染知识培训。
五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
传染病的管理要求
一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。
二、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。
法定传染病报告率100%o
三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。
HOSPITLA
科室感染管理年度工作计划
消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
表1消毒灭菌效果监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
压力蒸汽灭菌
化学监测生物监测B-D试验
每包
每周
每天
不得检出任何微生物
使用中紫外线
灯管辐射强度生物监测
半年必要时
>70uw/cm2
（新灯管管90uw/cm2）
消毒后内窥镜
生物监测
每季度
细菌数W20cfix/件不得检出致病微生物
灭菌后内窥镜
生物监测
每月
不得检出任何微生物
透析液
生物监测
细菌每月
内毒素每季度
细菌数W200cfU，ml
内毒素<2EU/ml
反渗水
生物监测
细菌每月
内毒素每季度
细菌数W200cfU，ml
内毒素呼吸机管路
生物监测
每季度
细菌数W20cfU，100cm2
表2消毒灭菌剂监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
使用其它消毒剂
生物监测
每季度
细菌含量WlOOcRVml
中消
化学监测
每日
（含氯制剂）
毒剂皮肤黏膜消毒
生物监测
每季度
细菌含量WlOcfiVml
剂
使用中灭菌剂
生物监测
每月
不得检出任何微生物
化学监测
每周
（戊二醛）
每日
（过氧乙酸）
表3医护人员手卫生监测
监测内容
监测方法
检测时间
卫生学标准
医务人员手
生物监测
每季度
外科手细菌数W5cftv'cm2
卫生手细菌数WlOcfu'cm2
表4输血科冰箱监测
监测内容
监测方法
检测时间
卫生学标准
冰箱空气
生物监测
每月
细菌数V8cfW10mm或
<200cfb/m3无霉菌生长
表5医院重点科室环境监测标准
监测科室
监测
方法
监测
时间
卫生学标准
空气
物表
非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房
生物监测
每月
细菌菌落总数W4cfiv'（15mm•直径9cm平皿）
细菌菌落数<5cfiv'cm2
儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊
生物监测
每季度
细菌菌落总数W4cfU/（5mm•直径9cm平皿）
细菌菌落数
WlOcfxvcm2
科耐药菌监测登记（全年）
（第一页）
日期
患者姓名
住院号
床号
多重耐药菌株
标本
实施隔离情况
备注
经治医生签字
验是提■检单否一万
否达嘱是下医
否行嘱是执医
环境卫生学监测结果汇总分析
月份
空气
物表
手
使用中的消毒液
超标原因分析
医院感
染信息汇总表
月
份
科室总感染例数
a
科室出院病人总数
b
医院感染率（%）
C
医院感染病例送细菌培养总例数
d
医院感染病例细菌送检率（%）
e
I类切口手术感染例数
f
I类切口手术总例数
g
【类切口手术感染率（%）
h
I类切口手术感染患者送细菌培养总例数
•
1
I类切口手术感染细菌送检率（%）
j
1
2
3
季度
4
5
6
季度
半年
7
8
9
季度
10
11
12
季度
全年
c=a/b
e=d/a
h="g
j=i/f
职业暴露登记表
日期
姓名
部位
是否报告
患者血清学检查情况
锐器刺伤
处理
是
否
1月份手卫生自查记录表
姓名
ffi
手卫生知识知晓率
手卫生依从性（J:
洗手、擦手消
X：
既没洗手也没有擦手消）
接触患者前
接触患者后
Is前
接触患者体液、污染物后
接触病人周围环境、物品后
K前
触菌品!
L_接无物_£
穿戴隔离衣、手委前
脱隔离衣、
后
正确
错误
提问总数
正确题数
X
X
V
X
X
X
X
V
X
V
X
J
X
合计
①
②
③
④
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
洗手正确率：
手卫生知识知晓率：
手卫生依从性：
洗手正确率=①/（①+②）手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a/（a+b）
备注：
根据需要在相应栏内打“J”
1月感染环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
感染预防检查
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
1、麻醉面罩未及时处置。
2、疝气包过期。
3、接送病人的平车未定期消毒。
4.未使用过的手套放置于治疗车下层。
5.手术间内开启棉球未标注开启时间
改进措施：
1.科室院感质控小组按照医院感染管理相关制度做好院感质控各项工作并做好记录，加强院感知识学习，每月组织一次，并做好记录。
2.严格消毒隔离制度，严格无菌技术操作规程，杜绝差错事故发生。
3.随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水、手术包是否标注开启日期，过期的是否已作更换。
4.定期对接送病人的平车消毒。
5.无菌物品按照规范定点储存。
跟踪检查记录：
1、无菌观念和院感意识有所加强。
2、护理人员责任心有所加强。
备注：
各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。
1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项目
采样
份数
合格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空气
物体表面
医务人员手
使用中消毒剂
使用中灭菌剂
合计
评价分析：
质控员签名：
1月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
1.医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；
2.盛装的医疗废物超过包装物或者容器的3/4；包装物或者容器的封口不够紧实、严密。
3.个别医务人员院感知识掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。
4.止血带未做到一人一用一灭菌。
5.一次性物品间与药品、清洁物品混放。
原因分析:
医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格要求医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。
改进措施：
1.医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：
医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。
2.盛装的医疗废物不要超过包装物或者容器的3/4：
包装物或者容器的封口应紧实、严密。
3.科内人员要充分认识到院内感染的重要性，必须按照《院感管理规范》《消毒灭菌规范》和《医院感染评审标准实施细则》的有关要求切实履行监管职责,结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗
质量。
跟踪检查记录：
1.每周组织全科医护人员再次学习院感知识，知道其重要性，加强无菌观念。
2.核心制度基本落实。
时间:
检查人:
1月院感三级网络会议内容记录
时间：
2018-1-28地点：
重症医学科
参加人员：
上持人：
内容：
一、上月问题反馈:
二、本月科室院感监测情况:
三：
本月存在问题：
1.对外科手培养结果无分析
2.抽查腔镜台有血渍
3.抽查术中忙碌时巡回护士垃圾分类混乱
4.抽查双氧水本月将过期未红色预警
5.外送灭菌腹腔镜器械镜子未用纱布保护
6.根据本院灭菌锅体积，查看敷料包体积超标
7.未随时收取换药室的换药包
8.手卫生原则回答不全
9.职业暴露流程回答不准确
10.手术完毕敷料未及时回收洗衣房
四：
原因分析：
11加强受伤人员的制度管理和专科知识培训。
12建立院感质控小组组织培训，所以院感知识有待提高。
3、科室组织学习，强化院感知识。
五：
整改措施：
1、请麻醉科主任和护士长结合专科特点进行院感培训及考核。
2、手术护理人员严格遵守无菌技术，并监督手术中的护理人员。
3、压力蒸气灭菌锅在移位或大修后需经物理检测、化学监测、生物监测合格后方可行物品灭菌。
4、科室负责人认真阅读手术供应室消毒隔离规范，并组织科室学习。
5、严格执行消毒液的监测工作，杜绝无检测结果即浸泡手术器械，未使用的器械立即捞出清洗后待干备用。
6、手术后立即通知洗衣房运输敷料，不能停留在手术区域。
7、术后各类医疗废物分类明确，立即按院感要求处理。
8、加强对器械和敷料的管理，特别是腔镜器械专人保养，防止损坏。
2月份手卫生自查记录表
姓名
ffi
手卫生知识知晓率
手卫生依从性（J:
洗手、擦手消
X：
既没洗手也没有擦手消）
接触患者前
接触患者后
Is前
接触患者体液、污染物后
接触病人周围环境、物品后
K前
触菌品!
L_接无物_£
穿戴隔离衣、手委前
脱隔离衣、
后
正确
错误
提问总数
正确题数
X
X
V
X
X
X
X
V
X
V
X
J
X
合计
①
②
③
④
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
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