建设工程安全监督备案申请书.docx
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建设工程安全监督备案申请书
监督备案号：
建设工程安全监督备案
（建筑工程）
申
报
表
工程名称：
建设单位（申报单位）：
（盖章）
申报日期：
联系人联系电话
南京市建邺区住房和建设局制
申报说明
一、申报程序
1、申报单位（建设单位）到建邺区住房和建设局领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。
▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，建邺区住房和建设局、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
二、填报说明
1、工程类别及等级划分见附表
（一）。
2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：
1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。
分包单位：
专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。
3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
备案申报表（三方必须加盖公章）
2
建设工程开工安全生产条件审查表（1－1三方必须签字盖章）
3
施工现场平面布置图（1－2三方必须加盖公章）
4
施工现场周边环境和地下设施情况交底表（1－3三方必须加盖公章）
5
危险性较大的分部分项工程清单（1－4三方必须加盖公章）和安全管理措施
6
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1－5三方必须加盖公章）和安全管理措施
7
施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）
8
施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）
9
企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）
10
项目经理安全生产知识考核合格B类证书（原件审核、加盖施工单位公章的复印件安监站留存）
11
专职安全管理人员安全生产知识考核合格C类证书（原件审核、加盖施工单位公章的复印件安监站留存）
12
建筑工程开工前文明施工验收表（14号文）（三方盖公章及相关检查图片资料）
13
南京市建设工程文明施工承诺书（15号文）（三方必须加盖公章）
14
工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查盖章）
15
施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查盖章）
16
安全文明施工措施费支付计划或凭证（建设单位盖公章，施工单位盖公章）
17
建筑工程意外伤害保险协议和收费发票（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）
18
其他需要的文件
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程概况
工程名称
工程地点
开竣工日期
所属区域
工程类别
工程等级
建筑面积（m2）
工程造价
结构层次
（单体工程数量）
安全文明
施工目标
建设单位
单位全称
组织机构
代码
法定
代表人
项目负责人
手机号码
单位地址
监理单位
单位全称
组织机构
代码
资质等级
法定代表人
资质证书号
手机号码
项目总监
证号
手机号码
总监代表
证号
手机号码
安全监理人员
证号
手机号码
安全监理人员
证号
手机号码
总包单位
单位全称
组织机构
代码
资质
等级
法定代表人
办公电话
手机号码
项目经理
资格证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
证号
手机号码
证号
手机号码
证号
手机号码
专业承包单位
单位全称
组织机构代码
资质
等级
法定代表人
办公电话
手机号码
项目经理
资格证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
劳务分包单位
XX文库-让每个人平等地提升自我单位全称
组织机构代码
资质
等级
法定代表人
办公电话
手机号码
项目经理
资格证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
专职安全员
证号
手机号码
拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况
序号
设备名称
规格型号
数量
备注
1
2
3
4
5
是否符合远程监控安装条件
□是□否
说明：
满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。
1、18层以上高层建筑；
2、单体建筑面积达到10000m2以上或群体建筑面积达到30000m2以上的房屋建筑工程及工业厂房；
3、高度50m以上的构筑物；
4、1000m2以上（含1000m2）的深基坑工程。
意见
建设单位
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
监理单位
监理单位（公章）
年月日
意见
施工单位
施工单位（公章）
年月日
附表
（一）：
工程类别及等级划分情况填表说明
序号
工程类别
一等
二等
三等
一
房屋
建筑
工程
一般房屋
建筑工程
28层以上；36米跨度以上（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积30000平方米以上
14-28层；24-36米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000平方米
14层以下；24米跨度以下（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000平方米以下
高耸构筑工程
高度120米以上
高度70-120米
高度70米以下
住宅小区工程
建筑面积12万平方米以上
建筑面积6-12万平方米
建筑面积6万平方米以下
二
单独
装饰
装修
工程
装饰装修工程
单项工程合同额1000万以上
单项工程合同额100-1000万元
单项工程合同额100万元以下
幕墙工程
单体建筑幕墙高度≧50米，或面积≧6000平方米
单体建筑幕墙高度<50米,且面积<6000平方米
三
安装
工程
水电安装工程
设备安装工程
消防工程
单项工程合同1000万元以上
单项工程合同额100万-1000万元
单项工程合同额100万元以下
四
土石方工程
基坑开挖深度5m以上
基坑开挖深度3-5m
基坑开挖深度3m以下
五
地铁轻轨工程
各类地铁
轻轨工程
六
桩基工程
不分等级
七
吊装工程
不分等级
“以上”包括本数，“以下”不包括本数。
附表二1-1建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
建设单位：
施工单位：
项目经理：
监理单位：
项目总监：
序号
审查内容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其它事项
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
附表三1-2施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
施工现场平面布置图：
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
注：
1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；
2、本表作为安全监督备案的附件材料。
附表四1-3施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
建设单位负责人
总监理工程师
施工单位技术负责人
项目经理
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页
附表五1-4危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
附表六1-5超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位
总监理工程师
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、深基坑工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
总监理工程师（签字）：
监理单位（盖章）
年月日
项目负责人（签字）：
建设单位（盖章）
年月日
填写说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
附表七：
建筑工程开工前文明施工验收表
工程名称
工程地点
建设单位
项目负责人
电话
施工单位
项目经理
电话
监理单位
总监理工程师
电话
施工单位自评意见
达标项目
标准
自查情况
工地围挡
施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不得留有缺口，围挡底边要封闭。
围挡应牢固、稳定、整洁、美观，宜选用砌体、金属板材等硬质材料。
施工现场的围挡不低于1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施工现场的围档不低于2.5m；最高不超过3.5m。
车辆冲洗
装置
冲洗平台应设置于工地大门内侧，长度不小于8m，宽度不小于6m，四周设置排水沟，上盖钢篦，排水沟与沉淀池相连，沉淀池尺寸应满足冲洗场地要求，一般要求3立方米以上。
施工现场应配备压力不小于8兆帕的高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，确定专人负责保洁。
施工区域
施工现场、加工区、材料堆放场和生活区的道路及场地应作硬化处理。
用作车辆通行的道路应采用混凝土铺设，混凝土强度不小于C15的混凝土，浇筑厚度不小于200mm，道路宽度不小于3.5米，并在其外侧设置排水沟、浆槽。
车辆通行道路以外的其它场地，可采用混凝土、碎石或铺砖等其他硬化方式。
场内硬地坪应保持基本平整。
办公生活区
搭建办公（生活）区临时用房的，应使用砖墙房或定型轻钢材质活动房。
临时用房应满足牢固、美观、保温、防火、通风、疏散等要求。
办公生活临时设施的选址宜与作业区相隔离，保持安全距离；如因条件限制，办公和生活区设置在坠落半径区域内，必须采取防护措施。
生产性临时设施应根据安全生产的需要在工地选择适当的位置，不宜沿城市主干道搭设，办公室等宜靠近工地或是工地现场出入口设置。
临时设施应具有可靠的安全防护措施，搭设完毕后应组织相关单位进行验收，验收合格后方可使用。
地下管线和资源保护
建设单位应提供各类管线资料，采取科学有效的手段，调查施工范围内及其周边地下管线分布状况；施工、监理单位应核准管位，并根据管线对工程的影响程度，制定相应有效的管线保护技术措施和应急预案。
避让、保护施工现场及周边的古树名木。
其他
施工现场的进口处应有整齐明显的牌图（工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、现场管理牌和施工现场总平面图等）。
项目经理签名：
（章）年月日
监理单位验收意见
总监理工程师签名：
（章）年月日
建设单位验收意见
现场负责人签名：
（章）年月日
行业主管部门意见
经办人签名：
（章）年月日
附表八：
南京市建设工程文明施工承诺书
为进一步强化建设工程施工现场扬尘治理工作，落实项目部文明施工管理责任，提高参建单位文明施工管理水平，本项目就文明施工管理作出以下承诺：
一、本项目建立以（主体）施工单位为总负责、各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。
若主体施工单位未确定，在桩基施工时，以（桩基）施工单位为总负责单位，其他各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。
桩基施工结束后，土方开挖前建设单位保证及时明确一家主体施工单位为总负责单位，重新签订本承诺书，并牵头做好交接，同时报我站备案。
二、总负责单位的职责管理范围
1、按规定设置围挡，建立门卫制度，设专人管理，实施封闭施工管理，并对围挡的完好、清洁情况进行巡视检查。
2、按规定设置车辆冲洗装置、配备冲洗设备，安排专人对场内进出车辆冲洗，保证车辆不带泥上路。
3、对施工作业范围内的场地采取降尘措施，当场地内多家单位施工时，对场内公共道路部分实施清扫、保洁，采取洒水降尘措施。
4、按规定做好现场出入口的门前三包保洁工作。
5、当主体施工单位或总承包单位为总负责单位时，负责对本工程项目收尾阶段及配套工程施工的文明施工管理。
三、相关单位责任约定
1、本项目确定建设单位为现场扬尘治理工作的组织责任单位，其项目负责人为第一责任人。
总负责单位为现场扬尘治理工作的实施责任单位，项目经理为第一责任人。
监理单位为现场扬尘治理工作的监督责任单位，项目总监为第一责任人。
2、建设单位保证文明施工措施费用的投入，并及时支付总负责单位相关管理费用为元。
3、总负责单位保证文明施工措施费用的足额使用。
4、监理单位对文明施工管理情况加强现场检查，发现问题及时要求总负责单位进行整改，并向建设单位汇报，总负责单位不及时整改的，向监督机构或有关部门报告。
四、具体工作措施
1、施工现场围挡沿工地四周连续设置，选用砌体、金属板材等硬质材料，不留有缺口；围挡高度不低于1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施工现场的围挡不低于2.5m，最高不超过3.5m。
2、禁止靠围挡外侧堆放泥土、砂石等散状材料以及脚手架钢管、模板等，严禁将围挡做挡土墙使用。
3、工地出入口设置符合标准的冲洗台，配备高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，建立车辆冲洗台帐，确定专人负责保洁，所有车辆的车轮及挡板冲洗干净后，方可驶出工地。
4、工地出入口处及主要道路应进行硬化处理，定期采取洒水或喷淋措施，并有专人对路面进行清理，必要时租用洗尘车对工地道路以及门口周边较多的粉尘进行清理。
5、施工现场严禁焚烧各类废弃物。
6、及时清运建筑垃圾、工程渣土；不能及时完成清运的，应当在施工现场内设置临时堆放场，临时堆放场应当采取围挡、覆盖等防尘措施；施工现场裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖、固化或绿化等措施。
五、文明施工管理的其他约定
1、
2、
3、
建设单位：
（盖章）项目负责人：
（签字）
联系电话：
监理单位：
（盖章）项目负责人：
（签字）
联系电话：
扬尘治理总负责单位：
（盖章）项目负责人：
（签字）
联系电话：
年月日
申报须知
一、申报程序：
1、申报人填写申报表，提供规定申报资料，受理窗口进行审核，如符合，发放《建设工程安全监督受理通知书》；住建局质安科对开工条件进行复核，如符合发放《建设工程安全监督备案》证。
2、申报监督时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
二、填写说明：
1、建设单位按本表的要求逐项填写，内容应真实、齐全。
2、建设单位须加盖法人章，各安全责任主体单位名称应填写全称。
3、 备案申报表（建设、监理、施工单位签署意见并盖章）一式三份；
4、 施工中标通知书及施工承包合同（原件及复印件）；
5、 企业安全生产许可证（原件及复印件）；
6、 项目经理及专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件及复印件）；
专职安全生产管理人员配备要求：
1万平方米及以下（或造价5千万元以下）的工程至少1人
1万—5万平方米（或造价5千万元—1亿元）的工程至少2人
5万平方米以上（或造价1亿元以上）的工程至少3人
7、 安全施工措施方案（须经审核批准并盖章）
8、 意外伤害保险协议
附件3：
办理建设工程安全监督
升级会员 