公路水运工程工地试验室备案.docx

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公路水运工程工地试验室备案

备案审核意见

母体检

测机构

意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

项目建设单位意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

备案审核质监机构意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

备　注

公路水运工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：

（章）

备案日期：

年月日

交通运输部基本建设质量监督总站制

一、综合情况

项目情况

工地试验室名称

工程投资

项目业主单位

联系人

电话

工地试验室设立单位

联系人

电话

母体检测机构情况

母体检测机构及法人机构名称

等级及编号

计量认证编号

法人代表

联系方式

行政负责人

联系方式

技术负责人

联系方式

质量负责人

联系方式

工地试验室情况

工地试验室

详细地址

电话

传真

邮编

E-mail

持试验检测人员证书总人数

持试验检测工程师证书人数

相关专业高级职称人数

试验检测用房

总面积（m2）

工地试验室授权业务范围

二、工地试验室试验检测业务范围表

第页共页

序号

试验检测项目及参数

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

注：

按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名

性别

出生日期

照片

学历

职称

从事试验检测工作年限

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本

人

主

要

试

验

检

测

工

作

经

历

和

业

绩

本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

序号

姓名

性别

出生年月

学历和专业

职称

检测人员证书

编号

从事试验

检测年限

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备

编号

设备名称

型号规格

生产厂家

购置

日期

单价

（元）

量程或规格

准确度

检定/校准周期

检定/校准单位

最近检定/校准日期

保管人

备注

六、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；

3、工地试验室授权负责人的聘用证明；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；

4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

补充

1、试验检测用房，配备人员、设备，试验检测环境满足要求；

2、按照要求填写《公路水运工程工地试验室备案登记表》（见《意见》附件），并提供检测人员检测证书、检测机构等级证书、计量认证证书（如有），正式聘用人员的三金缴纳证明，其他人员的聘用合同，

附件1：

公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：

因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章：

授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：

），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

授权有效期：

年月日至____________。

授权机构等级专用标识章：

检测机构：

（章）

授权人单位负责人签字：

年月日

附件2：

试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件

附件3

试验人员聘用合同

附件4：

母体检测机构等级证书及计量证书复印件

附件5：

聘用人员的三金缴纳证明