北京市医疗机构设置输血科审核验收表.docx
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北京市医疗机构设置输血科审核验收表
北京市医疗机构设置输血科审核验收表
（2015版）
医院名称：
级别：
单位地址：
邮政编码：
输血科主任：
技术职称：
单位电话：
传真：
电子信箱：
验收时间：
年月日
一、基本信息：
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收备注
结果说明
设置独立建制的输血科
科室建制
（医院正式颁布）
现场查阅提供文件
否决项
兼职主任须设输血专业副主任
固定专业技术人员配置不少于8人（年用血量小于5000U适当降低但不得低于6人）
（人事处编制）
现场查阅提供文件
否决项
医疗机构床位＞600张的；
人员与床位配置为1：
100，或人员与年用血量1：
1000U
多点执业每增加一处增加＞5人
具备24小时服务能力
现场查验:
排班表、工作记录、安全库存量。
是否真正具备服务能力
临床用血管理委员会
临床用血管理委员会
现场查阅文件
否决项
临床用血管理委员会章程
现场查阅文件
有
无
按照《临床用血管理委员会章程》要求开展工作。
现场查阅文件和工作记录
人
力
资
源
输血科主任
查验学历、职称证书
★
大学本科以上学历、副高级以上卫生技术职称，或中级以上卫生技术职称并从事输血专业工作十年以上有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力
从业人员
查验输血、检验、医疗、护理等专业验毕业证书
★
查验国家认定的卫生技术人员资格证书
输血科人员应持有《输血专业岗位资格证书》
查验执业医师资格证书
查验执业护士资格证书
结构组成
现场查阅提供资料
高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1:
3:
5
二、设备设施：
（1）
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收说明
备注
房屋
设施
使用面积应能满足其任务和功能的需要，布局应符合卫生学要求，生活区与工作区相对独立。
实地检查
★
年用血量大于（含）1.2万单位的，使用面积应不少于300㎡；年用血量小于1.2万单位的，使用面积应不少于200㎡；
业务
用房
血液处置室
实地检查
★
贮血室
实地检查
★
★必需具备
发血室
实地检查
★
输血治疗室
实地检查
血型血清学实验室
实地检查
★
资料档案室
实地检查
值班室
实地检查
★
办公室
实地检查
★
教学示教室
实地检查
为教学基地的医院
生活
用房
卫生、休息、更衣等场所和生活设施
实地检查
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收说明
备注
仪器设备
基本仪器设备
2－6℃储血专用冰箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
不少于4台
-20℃以下储血浆专用低温冰箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
不少于2台
2－8℃试剂专用冰箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
2－8℃标本专用冰箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
血小板保存箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
血浆解冻箱（溶浆机）
实地检查设备状况
★符合
不符合
血型血清学离心机
实地检查设备状况
★符合
不符合
不少于2台（定时定速技术指标符合要求）
全自动配血系统
实地检查设备状况
★符合
不符合
恒温水浴箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
标本离心机
实地检查设备状况
★符合
不符合
不少于2台
显微镜
实地检查设备状况
★符合
不符合
不少于1台
电子秤
实地检查设备状况
★符合
不符合
热合机
实地检查设备状况
★符合
不符合
传真机
实地检查设备状况
★符合
不符合
计算机及信息管理系统
实地检查设备状况
★符合
不符合
专用取血箱
实地检查设备状况
★符合
不符合
血液低温操作台
实地检查设备状况
★符合
不符合
功能仪器设备
血细胞分离机
实地检查设备状况
生物安全柜
实地检查设备状况
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收说明
备注
业务技术范围
ABO血型正反定型实验
实地察看
★开展
未开展
RhD血型定型实验
实地察看
★开展
未开展
抗体筛选实验
实地察看
★开展
未开展
交叉配血实验
实地察看
★开展
未开展
疑难血型鉴定
实地察看
开展
未开展
疑难配血实验
实地察看
★开展
未开展
抗体效价测定
实地察看
开展
未开展
抗体鉴定
实地察看
开展
未开展
血小板抗体检测
实地察看
开展
未开展
新生儿溶血病的免疫学实验
实地察看
开展
未开展
HLA相容性检测
实地察看
开展
未开展
直接抗人球蛋白实验
实地察看
开展
未开展
间接抗人球蛋白实验
实地察看
开展
未开展
输血不良反应监控
实地察看
相关文件和记录
有
无
输血咨询服务管理规程
输血记录及相关资料档案管理
现场查阅文件
三、规章制度：
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收备注
结果说明
输血管理信息系统
输血管理信息系统
现场查验
有无否决项
输血管理信息系统的使用
实地查验
使用
未使用
血液预订
使用
未使用
血液入库
使用
未使用
血液出库
使用
未使用
输血申请单审核
有
无
用血信息统计与上传
使用
未使用
接收供血单位发血信息
使用
未使用
每日更新上报库存数据
使用
未使用
输血相容性检测记录
使用
未使用
输血不良反应回报
使用
未使用
临床用血评价数据统计
使用
未使用
临床用血管理制度
输血科主任（副主任）工作职责
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
医、技、护职责
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
值班人员岗位职责
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
交接班制度
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
防火安全工作制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
输血实验检测管理制度
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
标本管理制度
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
血液质量监控管理制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
实验质控管理制度
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
试剂管理制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
仪器、设备管理制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
安全卫生执业暴露的预防与控制管理制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
档案及文档管理制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
培训和继续教育管理制度
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
血液信息管理制度
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收备注
结果说明
标
准
操
作
规
程
（SOP）
血液入库规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
配血工作规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
发血工作规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
血型血清学检测操作规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
接受血标本及核收用血申请单审核规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
血液标本保存管理规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
申请使用特殊血型血液管理规程
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
外送检测标本管理规程
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
血液预定工作规程
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
输血不良反应报告、处理及再核查规程
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
输血咨询服务管理规程
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
血液报废管理规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
医用废弃物处理规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
生物安全管理规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
室内质控管理规程
查阅文件，内容切实可行
符合
不符合
1、试剂外观反应性和特异性效价
2、仪器根据厂家质量控制要求
3、技术如何做到过程控制
4、实验室应设专人负责对质量控制结果进行评价、记录
室间质评管理规程
查阅文件，内容切实可行
★符合
不符合
1、实验室应参加室间质量评价活动，并成绩合格
2、EQA成绩回报表经输血科负责人审阅签字现场查阅EQA成绩回报表
3、室间质评成绩“不满意”时，实验室应对相应结果进行分析，明确原因并制定纠正措施现场查阅纠正措施报告记录
试剂采购管理规程
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
仪器设备使用操作规程
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
仪器设备维护维修规程
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
有内容切实可行
突发事件抢救用血工作规程
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
有内容切实可行
输血治疗操作规程
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
有内容切实可行
ABO血型正反定型实验
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
有内容切实可行
RhD血型定型实验
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
有内容切实可行
抗体筛选实验
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
有内容切实可行
交叉配血实验
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
有内容切实可行
项目
审核验收要点
审核验收方法
审核验收结果
审核验收备注
结果说明
质量考核标准
血液的出入库记录完整率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
供、受血者血型复查率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
血型测定和交叉配血实验准确率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
输血记录完整率100%
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
血液有效期内使用率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
专用贮血设备的温度记录和高低温报警装置完好率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
血液的外观质量、品种、规格、数量验收合格率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
不同血型、品种、规格的血液分别贮存
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
不同日期的血液有序存放
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
输血不良反应反馈率100%
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
成分输血率≥90%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
全血和成分输血适应征合格率≥90％
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
输血申请单审核率100％
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
手术科室自身输血率≥20%
现场查阅文件和相关记录
符合
不符合
血型试剂合格率100%
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
开展室内质量控制，室间质量评价成绩合格
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
24小时专人值班
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
专用电话（必备传真录音功能）
现场查阅文件和相关记录
★符合
不符合
专家意见：
注：
★内容不符合超过10项为不通过
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