二级中西医结合医院评审细则.docx
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二级中西医结合医院评审细则
二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中西医结合医院，民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中西医结合服务功能（650分）
第一章发挥中西医结合特色优势的措施（50分）
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效。
（3分）
查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
（12分）
1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。
查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。
2
1.2.2有发展中医、中西医结合重点专科、学科和加强中医药、中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。
查阅评审前3年相关资料。
无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.3医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。
未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。
3
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
查阅评审前3年相关资料。
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）。
4
1.3医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。
（13分）
1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅相关资料，并访谈有关人员。
未制定发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。
2
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。
科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。
6
1.3.3医院实行绩效考核管理,将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
未实行绩效考核管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
5
1.4积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。
（22分）
1.4.1将对口支援基层医疗机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅上年度相关资料。
未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。
4
1.4.2医院有专门部门和专人负责对基层医疗机构中医药、中西医结合业务指导。
查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。
无专门部门或专人负责，扣1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。
2
1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医、中西医结合对口支援工作。
查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。
未开展中医、中西医结合对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）。
3
1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。
实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员培训内容知晓情况。
未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣5分；不知晓培训内容，每人扣2分。
8
1.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。
实地考察，查阅会诊患者登记表。
未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣3分。
5
第二章队伍建设（95分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
（50分）
★2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
10
2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
6
2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。
每个临床科室不符合要求，扣1分。
7
2.1.5院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
3
2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。
院长应经过国家中医药管理局中医药和中西医结合政策和管理知识的系统培训。
科主任经过中医药、中西医结合政策和管理知识的系统培训。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
6
2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合专业技术人员的比例≥60%。
查阅上年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.1.8临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。
每个科室负责人不符合要求，扣1分。
4
2.2制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
（16分）
2.2.1制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
4
2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施，并落实。
查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
4
2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
查阅相关资料，并访谈相关人员。
无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。
4
2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。
未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。
4
2.3认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
（29分）
2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
查阅相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。
6
2.3.2开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。
未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1分。
3
2.3.3开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
5
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
查阅上年度相关资料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。
未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。
6
2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。
未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。
5
注：
中西医结合人员是指具备以下条件之一者：
①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
第三章临床科室建设（170分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。
（21分）
3.１.1临床科室≥6个（内科、外科等），医技科室≥5个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室）。
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
8
3.1.2医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样。
实地考查。
医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。
10
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合要求，不得分。
3
3.2.参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
（27分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。
5
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
查阅本年度人事档案。
人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。
4
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。
4
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药、中西医结合诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
5
3.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
5
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育，每人扣1分。
4
3.3制定并实施本科常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（21分）
★3.3.1制定至少2个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。
无中西医结合诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种，扣0.5分。
4
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
5
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
4
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的中西医结合疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
4
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中西医结合诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
未制定围手术期中西医结合诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分
4
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（13分）
3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
查阅相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
4
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
5
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
每个科室抽查2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
4
3.5执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
5
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。
5
3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。
（12分）
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。
4
3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
抽查近1年20张中成药处方。
无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。
4
3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。
剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。
4
3.7中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
（9分）
现场考核3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。
9
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
（10分）
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
中医诊疗设备配置未达6类，每少一类，扣1分；未达15种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。
10
3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
（19分）
3.9.1开展中医医疗技术项目≥30种。
查阅本年度中医医疗技术项目清单。
每少1项，扣0.5分。
10
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
5
3.9.3至少一个病区设立中医综合治疗室，门诊设立中医综合治疗区。
实地考查。
病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。
4
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数、中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
（13分）
3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥4种。
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。
4
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。
查阅上年度的统计资料，并抽查核实。
每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。
7
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥30%。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
2
第四章重点专科建设（100分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
4.1地市以上中医、中西医结合重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
（33分）
4.1.1地市级以上中医、中西医结合重点专科（专病）≥2个。
查阅相关资料，实地考查。
每少1个，扣2分。
4
4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。
专科床位数＜20张，每低10%，扣1分。
4
4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
未按照《中医医院医疗设备配置标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分。
5
4.1.4中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。
查阅相关资料。
中医类别中医和中西医结合人员占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人不符合要求，扣1分。
4
4.1.5专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到90%。
查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。
每低于5个百分点，扣2分。
6
4.1.6中西医结合治疗比例总体不低于70%，优势病种中西医结合治疗比例不低于80%。
查阅上年度统计资料。
中西医结合治疗比例＜70%，扣2分；优势病种中西医结合治疗比例＜80%，每个病种扣1分。
6
4.1.7专科服务量在相应级别中医、中西医结合同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
查阅评审前3年统计资料。
门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增加，扣2分。
4
4.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势。
（17分）
4.2.1按照要求制定专科建设发展规划。
查阅相关资料。
未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。
4
4.2.2制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中西医结合诊疗方案、中医药和中西医结合人才培养等。
查阅评审前3年相关资料。
未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。
4
4.2.3制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。
未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。
4
4.2.4确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
查阅相关资料。
未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中西医结合特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分，最多扣1分）。
5
4.3．制定并实施本专科优势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价。
（28分）
★4.3.1制定本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。
8
4.3.2医师掌握本科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。
6
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。
未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。
6
4.3.4定期（每年至少一次
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