水饮证.docx

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水饮证

中医实证·水饮证

水、饮、痰、湿乃四大阴邪，潜伏之处不同，见症千变万化。

若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识；若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。

水饮症，其辨证要点在舌。

凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！

遇此舌象，不论症状如何，即当利水；水饮去则症状减。

若妄加辨症，反舍近求远！

水、饮、痰、湿有何区别？

四者同出一源，但形态及特性却异。

湿者，潮湿之气，乃无形之邪。

水、饮、痰乃有形之邪！

水与饮最为相近，常并称为水饮。

痰与湿差异较大。

湿者，散之如雾，聚之成痰。

积水为饮，饮凝为痰。

水清、饮稀、痰稠。

水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：

从无形到有形，从弥漫到聚集，从清稀到浓稠。

水邪致病，可分三类：

水饮、水臌、水肿。

水饮证主症就是舌象。

只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水饮论治。

《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：

问曰：

夫饮有四。

何谓也？

师曰：

有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

问曰：

四饮何以为异？

师曰：

其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

痰饮：

脾主湿，肺主津；脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾与胃相表里，肺与大肠相表里；脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。

悬饮：

水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。

即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。

溢饮：

水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。

支饮：

水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。

病痰饮者，当以温药和之。

心下有留饮，其人背寒冷，如手大。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

病者脉伏，其人欲自利，利反快。

虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。

心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

呕家本渴，渴者为欲解。

今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。

夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

咳逆、倚息、不得卧，小青龙汤主之。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。

水饮证方剂及运用

1、苓桂术甘汤·苓桂枣甘汤·苓桂姜甘汤

苓桂术甘汤：

由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。

水饮所生，多因脾虚不运，阳虚阴凝。

方中用茯苓利水，是治标；配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治本。

桂枝温心阳，振胸阳，散寒凝，降逆气，可收以阳消阴，制水上泛之功。

水停中焦，最易犯上，此乃心属火，水克火之故也！

桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。

桂枝在温阳之际，尚有降逆之功，故能实其上以制其下也。

苓桂枣甘汤：

由茯苓、桂枝、大枣、甘草组成。

《伤寒论》65条：

“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。

”汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作奔豚。

欲作者，将作而未作也；虽脐下悸动不安，但尚未见逆气上冲。

此证因汗多伤阳所致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过。

大枣性甘缓补脾能生津；配茯苓，可利水而不伤津液。

苓桂姜甘汤：

由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。

《伤寒伤》356条：

“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。

却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。

水停中焦，阳气受阻，不达四肢而手足厥冷，病因在水饮而非寒凝。

不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。

若水饮下注胃肠则生腹泻。

此证水饮较甚，用生姜散水气。

鉴别使用：

白术、大枣皆能补脾。

苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水，苓桂姜甘汤重用生姜意不在补而在散。

生姜辛烈，发散水气之力犹强。

苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。

此三方，看似雷同，但一味药之差，所治病机不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服！

2、半夏麻黄丸·小半夏汤·小半夏加茯苓汤

半夏麻黄丸：

由半夏、麻黄等份组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动之症。

肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，共凑行气散饮之效。

但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。

小半夏汤：

由半夏、生姜组成。

主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。

半夏消痞散结，降逆止呕；生姜散发水气，擅长止吐。

半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之症，且止吐力甚强，乃止吐之祖方。

小半夏加茯苓汤：

重在利水。

小半夏汤重在降逆止呕。

3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤

枳术汤：

由枳实、白术组成。

枳实消胀下气，白术运脾燥湿。

主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。

桂枝去芍药加麻辛附子汤：

阳虚阴凝，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之症。

经云：

“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。

此方温阳散气，不利水而水自消。

4、木防已汤：

水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目虚浮、面色黧黑。

方用桂枝通阳散结，木防已化水行饮。

然痞坚之处，必有伏阳；吐下之后，定无完气。

故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。

5、停苈大枣泻肺汤：

肺主津，主通调水道。

若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可致胸满咳嗽，喘不得卧之症。

方只二味，停苈子泻肺平喘，大枣缓急保津，却攻补兼施。

6、十枣汤：

水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药能攻克。

十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛品，能涤荡五脏六腑。

唯太猛，故以大枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。

7、桂枝去桂加茯苓白术汤：

《伤寒论》云“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

此症粗看，似为表证，实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。

利其水，太阳经气畅达于外则诸症自解。

此证有四大症候：

“颈强、发热、心下满痛，小便不利”，犹以“小便不利”为辨证关键。

然而，临床中四大症候并非同时出现；当某些症状单独表现突出时，人常不识。

故分别表述：

发热，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。

（陈慎吾医案）

颈强，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气受遏之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。

胃脘隐隐胀痛（即心下满微痛），舌苔水滑，小便不利，此水饮内停之证，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。

恶寒特甚，虽重裘棉加身仍不解。

且头痛项强，骨节酸楚，痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。

迭进解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。

此水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。

虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。

与桂枝去桂加茯苓白术汤，愈。

（李亚光医案）

按：

水饮内停，太阳经气被阻，不能归腑，郁于表则发热；不能外达，失于温煦则恶寒、颈强。

8、五苓散：

《伤寒论》71条“太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。

脉浮而微热乃太阳经证；小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。

此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病，用五苓散发汗兼利水，可表里双解。

按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳经表邪不解，引起内腑气化不利以致水停膀胱之证，又称蓄水证。

但在临床中，蓄水证往往已不兼表症。

《素问·灵兰秘典论》说：

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

”太阳经气化不利，水不化津，则口渴；水气内蓄则少腹胀满、小便不利。

故五苓散证的主要证候为：

小便不利，少腹胀满，口渴欲饮。

桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内停以致太阳经气不利；五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。

二者病机正好相反。

前证“心下满微痛”，显示水停中焦为主,专于利水。

后证乃水蓄膀胱、水停下焦，通阳并利水。

水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮；若饮水多，必心下悸，或心下满微痛，且往往小便通利。

水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹急结，必小便不利。

因此，是否口渴与是否小便不利，乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。

在第72条“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”中，有“烦渴”一词，犹当重视。

烦渴是异常口渴的意思，意味着五苓散证候群中，口渴一症比较明显。

9、猪苓汤：

肾主水，阴虚水泛，猪苓汤主之。

组方猪苓、茯苓、阿胶、泽泻、滑石。

咳嗽，咽干，面浮肢肿，小便不利。

此肺肾阴虚，水气内滞，予猪苓汤；失眠，心烦，小便不利，舌红苔滑，脉细濡。

此肾阴不济，心火上浮，水气内滞之证，予猪苓汤；腰酸，耳鸣，水肿，小便不利，舌红苔滑。

此阴虚水泛，猪苓汤主之；腹泻，口渴欲饮，小便不利，舌红苔黄，脉沉细。

此阴虚水泛，予猪苓汤。

阴虚水泛之证，人多难识，误治者多。

此证以舌红苔滑、小便不利为主症，常兼口渴咽干、心烦失眠、腰酸耳鸣，手足心热，两颧潮红，面浮身肿等症。

治疗上，滋阴多助湿，利水恐伤阴，单用一法常顾此失彼，需“滋阴·利水”并用。

10、真武汤：

肾主水，阳虚水泛，真武汤主之。

组方茯苓、芍药、白术、生姜、附子。

《伤寒论》云：

“太阳病，汗出不解、其人仍发热，心下悸，头眩、身颤动、振振欲擗地者，真武汤主之。

”此证汗出伤阳，虚阳浮越则发热乃见于面，阳虚水泛，水气凌心则悸，水气上蔽则眩，水气浸淫经脉则肢体颤动，摇摇欲倒。

真武汤与五苓散的使用鉴别：

二方皆能温阳利水。

五苓散治在膀胱不利，脉偏浮，以腹满、小便不利为主症；真武汤治在肾阳不足，脉偏沉，以形寒畏冷为主症。

五苓散重在通阳利水，真武汤重在温阳化气。

11、泽泻汤：

组方泽泻、白术。

凡实物浸入水中，日久必定膨胀。

此证以舌体异常胖大，齿痕明显为主证。

遇此舌象，必有水饮久伏，可不计症状如何，直用泽泻汤以消其水。

12、已椒苈黄汤：

组方防已、川椒目、停苈子、大黄。

主治留饮、肠间水气。

功效，前后分消，导浊排饮，使肠间水饮从二便出。

主症，大便秘结，小便短涩，腹满，口渴，或兼肠鸣漉漉，或间面目浮肿。

病机：

水饮壅滞肠间，则腹满胀大，肠鸣漉漉；津凝不化，上则口舌干燥而不欲饮，下则大便秘结；三焦气化决渎不利，则小便短少；水气久不下行而上泛，则面目浮肿。

以防已、川椒目行水气。

肺为水之上源，与大肠相表里，故用停苈子泻肺顺肠，大黄排浊。

诸药合用，使水饮从二便分消，属“下”法。

咳喘，臌胀者，常兼此证。

13、甘遂半夏汤：

组方甘遂、半夏、白芍、甘草、蜂蜜。

主治痰饮结留肠间。

功效，搜肠刮肚，峻逐顽痰痼饮。

主症，心下坚满撑胀，时欲腹泻。

泻后暂安，稍后心下坚满撑胀依然如故。

病机：

肠道重叠曲折，乃藏污纳垢之所。

水饮久居，粘滞肠道，如青苔附井。

顽痰痼饮蓄于胃，则心下坚满，胃脘胀痛；蓄于肠者，因水性趋下，故时时欲泻。

泻后痰饮去而未尽，后复聚之。

故泻后症状稍减，稍后依然如故。

甘遂乃攻逐水饮峻猛之品，能涤荡脏腑，尽扫污浊。

半夏化痰散痞，芍药、甘草、蜂蜜缓急养阴，使邪去而正气不伤。

已椒苈黄汤主治痰饮在肠，多二便不利；甘遂半夏汤主治痰饮蓄积，由肠泛胃，以下凌上，故心下坚满，且时时下利。

14、大黄甘遂汤：

组方大黄、甘遂、阿胶。

主治水与血互结于血室（胞宫）。

功效，破瘀、逐水、扶正。

主症，妇人产后腹膨胀，小便稍感不利，口不渴。

病机：

妇人产后腹胀满，有蓄水、蓄血之不同。

腹满而小便自利者，为蓄血；腹满而小便不利，且口渴欲饮者，为蓄水。

妇人产后腹膨胀如敦状，小便涩，口不渴，此水与血互结于血室（胞宫），当破瘀与逐水并用。

因攻伐之剂，药力峻猛，故加阿胶以济养之。

甘遂半夏汤与大黄甘遂汤皆逐腹中水饮，甘遂半夏汤重在攻邪逐饮，大黄甘遂汤则攻补兼施。

15、牡蛎泽泻散：

《伤寒论》394条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

”组方泽泻、牡蛎、海澡、蜀漆、停苈子、商陆根、栝蒌根。

主治大病初愈、体虚、下肢浮肿者。

功效，软坚、滋阴、利水。

16、栝蒌瞿麦丸：

《金匮要略》曰“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。

”组方茯苓、瞿麦、山药、附子、栝蒌根。

主治水停中焦、津不上行则口渴、津不下达则小便不利。

功效，滋阴利水。

方义：

茯苓、瞿麦淡渗而利水，山药入脾肺二经，补脾肺且能润燥，栝蒌根生津润燥，此二者合用，能滋阴保津。

又：

水为阴邪，故佐少许附子以助气化。

此方攻补兼施，利水同时滋阴，干水而不伤阴，滋阴而不助湿，与猪苓散有类似功效。

然猪苓散治在下焦，栝蒌瞿麦丸治偏于中焦。