烧伤科护理常规.docx

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烧伤科护理常规

第四章烧伤整形疾病护理常规

第一节烧伤疾病护理常规

一、烧伤一般护理常规

二、

一、评估

1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者创面情况。

二、护理措施

1、做好入院介绍及床单位的管理。

2、做好心理护理。

3、保持肢体舒适及功能位，减轻疼痛，做好创面的观察及护理：

（一）包扎创面

1、注意观察包扎肢体末端的血液循环，抬高患肢，有利于静脉回流，减轻肿胀。

2、保持外层敷料清洁，防止污染。

3、保持外层敷料干燥，如渗液过多或浸透应及时添加敷料或更换外层敷料。

4、有高热、疼痛加剧或有臭味时，应通知医生及时检查。

（二）暴露创面

1、注意保暖，防止受凉。

2、保持创面干燥，以烤灯烘烤。

3、已结痂的部位，勿自行剥除痂皮，勿活动过度，以防止痂皮破裂出血。

4、必要时肢体约束，防止抓摸创面。

5、肢体环形烧伤，经常注意末梢循环，躯干环形烧伤应注意观察呼吸情况。

6、会阴部烧伤，双大腿外展，保持清洁干燥，避免大小便污染。

三、健康教育

1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性，指导进食营养丰富，易消化卫生的食物。

戒烟、酒。

2、患肢抬高，促进血液循环，勿抓摸受压，防止创面加深。

3、烧伤早期渗液过多，勿以卫生纸覆盖创面，可以以消毒棉签擦拭，使创面形成干痂。

四、出院指导

1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。

2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

3、定期随访。

二、大面积烧伤病人护理常规

一、全身评估

1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者有无休克指征。

3、评估患者伤后处理情况。

二、护理措施

1、根据病情准备病床及用物。

2、接受病员，如需收治大批病员应立即向领导汇报。

3、立即建立静脉输液通道，必要时配合医生行深静脉置管术。

4、保暖，烦躁病员应用保护具。

5、保持呼吸道通畅，给氧，必要时协助医生行气管切开术。

6、配合医生行留置导尿，保持尿管通畅，观察尿色、量、透明度。

7、严密观察病情变化，按医嘱测T、P、R、BP、尿量，准确记录24小时出入量。

8、抽血急查血常规、血型，完成各项生化检查。

9、保护创面，防止交叉感染。

10、保证各种监护仪器正常使用。

三、健康教育

1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。

2、保护性约束的患者，告知其意义。

3、告知各种管道的重要性，保持通畅，防止抓脱。

4、讲解药物的基本作用及副作用。

四、出院指导

1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。

2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

3、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物。

穿棉质衣物。

4、帮助患者树立生活信心，争取早日重返社会。

三、烧伤科危重病人护理常规

一、评估

1、评估患者一般情况、有无原发疾病及合并症。

2、评估患者神志、生命体征、尿量及有无呼吸困难等异常。

二、护理措施

1、护理由专人负责，备好监护抢救仪器及药品，保证功能完好，抢救药品齐全。

2、建立特护记录单，密切观察神志、生命体征、尿量的变化如有异常及时通知医生，并做好记录。

3、保持呼吸道通畅，及时吸出分泌物。

4、保持输液通畅，根据病情及尿量合理安排输液顺序及输液滴速。

5、严格床边交接班，做好各种管道的护理并保持通畅。

6、做好基础护理，按时翻身，防止发生压疮及并发症。

7、正确及时完成各项治疗及护理，并准确记录出入量。

8、配合医生进行各种抢救。

三、健康教育

1、向患者讲解充分有效的饮食营养对创面恢复的重要性。

2、保护性约束的患者，告知其意义。

3、告知各种管道的重要性，保持通畅，防止抓脱。

4、讲解药物的基本作用及副作用。

5、做好护患沟通，及时了解病人需求，给予指导。

四、出院指导

1、创面尚未完全愈合，指导患者出院后继续门诊隔日换药。

2、坚持康复锻炼，持续佩带弹力套，预防后期疤痕产生。

3、饮食以清淡、易消化为主，忌食辛辣、刺激性大、油腻食物。

穿棉质衣物。

4、树立生活信心，争取早日重返社会。

四、电击伤护理常规

一、评估

1、患肢肢端的血运，如色泽、温度、肿胀情况。

2、有无伤后继发性出血。

二、护理措施

1、床边应备止血带、缝合包、纱布包，加强巡视，夜间更应严密观察。

2、根据不同的出血部位给予正确止血措施。

3、烧伤肢体必须制动，搬运时要谨慎小心，防止出血及血栓脱落等并发症。

4、休克期护理观察同一般热力烧伤，休克期尿量成人要求每小时大于80ml，注意观察有无血红蛋白尿。

三、健康宣教

1、电击伤早期多采取暴露疗法，勿碰伤、撞伤，做好安全宣教工作。

2、指导患者将患肢抬高、制动、避免搬动，发现创面有出血，或有血红蛋白尿时，及时告知医务人员，勿紧张。

3、禁烟酒，防止血管痉挛，以免影响血供。

四、出院指导

痊愈后定期复诊，必要时行修复整形术。

五、化学烧伤护理常规

一、评估

1、评估化学物质的性质。

2、了解创面院前处理情况，评估患者有无合并中毒症状。

二、护理措施

1、伤后立即以大量流动水冲洗30分钟以上，特别注意眼、耳、口、鼻的冲洗。

2、石灰烧伤后先将粉末拭干净，后用大量流动水冲洗。

3、磷烧伤以大量流动水冲洗，除去磷颗粒，禁用油质敷料，创面隔绝空气。

4、酸烧伤以大量流动水冲洗，必要时使用中和剂。

5、氢氟酸烧伤以大量流动水冲洗，遵医嘱给予钙剂外用。

6、沥青烧伤以松节油清除创面沥青。

7、严密观察尿色、尿量，如有异常，及时报告医生处理。

三、健康宣教

1、石灰遇水生热可加深创面，应将石灰粉末拭去后，再用清水冲洗。

2、磷在空气中能自燃，应保持创面与空气隔绝。

3、氢氟酸可导致深部组织坏死及全身中毒，应及时手术治疗。

四、出院指导

1、加强功能锻炼，尽早行祛色素及抗疤治疗。

2、树立生活信心，争取早日重返社会。

六、翻身床护理常规

一、评估

1、评估适应症

适用于躯干环形烧伤或背臀部烧伤须经常翻身的病员。

烧伤后并发肺部感染的病员，亦可利用翻身床作体位引流。

2、评估禁忌症

休克期最初二天内、全麻术后当天、心力衰竭、全身极度水肿以及使用冬眠药物者、病情危重、昏迷者。

二、护理措施

1、初次翻身向病员做好解释工作，解除恐惧与顾虑，取得合作。

2、初次俯卧时间不宜过长，一般以1~2小时为宜，待病员适应一、二天后酌情增加俯卧时间，并根据医嘱定时翻身。

3、严重烧伤病员第一次翻身俯卧不应超过半小时，俯卧时医护人员应守在一旁（绝对不能离开），严密观察呼吸、脉搏、神志和其他情况的发生，因此时极易发生喉头水肿而窒息死亡。

应准备急救器械及药物，未作气切的病员应作好气切的准备，特别是头面颈部烧伤者，尤应严密注意。

4、腹胀及有严重胃扩张者，俯卧时间不宜太长。

5、凡有精神症状及不合作者适当约束，防止坠床。

6、俯卧时勿使足背、足趾受压，仰卧时踝关节呈90°直角，防止马蹄足畸形。

7、翻身时注意保持各种管道途径的通畅，防止拉脱或阻塞。

使用呼吸机及CBP的病员翻身时尤应注意。

8、使用翻身床的医护人员必须待熟练掌握操作步骤后，方可实际独立操作。

三、健康宣教

1、向患者讲解卧翻身床的目的及意义：

避免创面长期受压加深，方便大小便。

2、卧翻身床时勿活动过度，注意安全，防止坠床，肢体摆于功能位置。

3、俯卧时如有不适要及时告知医护人员，如心慌、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐等。

七、头面部烧伤护理常规

一、评估

1、评估有无呼吸困难及声嘶情况。

2、评估有无眼烧伤及睑外翻情况。

二、护理措施

1、保持呼吸道通畅，及时准备气切用物。

2、创面波及发际者要剔除毛发，避免细菌感染。

3、给予半卧位或头高位。

4、面部烧伤多采取保守疗法，注意护痂。

5、保持五官清洁，防止五官分泌物、食物软化潮湿创面，做好五官护理。

6、睑外翻时以眼膏、无菌油纱覆盖，每天更换1~2次。

遵医嘱按时用药。

7、避免耳部受压，防止耳软骨炎的发生。

8、经常更换头部位置，防止枕后发生压疮。

三、健康宣教

1、告知患者及家属因面部组织疏松，血液循环丰富，所以面部烧伤后易发生水肿，一般3-5天后水肿逐渐消退。

2、指导患者勿抓摸面部创面，注意保持创面干燥，不得硬性剥除已结痂的痂皮。

3、有呼吸困难及胸闷症状，要及时通知医护人员。

4、早期指导患者进食流质或半流质饮食。

四、出院指导

1、面部愈合创面指导患者勿抓摸，以中性洗面奶洗净面部。

2、避免紫外线直接照射面部，以防面部色素沉着加重。

3、色素治疗越早进行效果越佳。

八、气管切开术护理常规

一、术前评估

1、严密观察患者有无声嘶及呼吸困难情况，必要时遵医嘱加大氧流量。

2、做好解释工作，消除患者恐惧心理，取得配合。

3、备好气管切开包，吸引器等急救物品。

二、护理措施

1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

2、严格无菌操作，防止肺部继发感染。

3、保持气道湿润，按医嘱给予雾化吸入及气道湿化，严格控制湿化滴数。

4、如作冲洗，吸引时间不宜太长，操作过程中严密观察呼吸情况，防止缺氧。

5、套管系带松紧适宜，根据颈部水肿情况调节。

套管口衬垫的纱布保持清洁干燥，每班更换，如有污染随时更换。

6、患者翻身时，防止气管套管松脱或堵塞。

7、气道内吸引管和口鼻腔吸引管分开放置，气道内吸引管每吸一次更换一根，口鼻腔吸引管每班更换一次，如有污染随时更换。

8、床边备好气管切开护理盘，每天消毒并更换一次性用物。

9、若是气囊套管，则4-6小时松气囊一次，每次15-30分钟，若患者进食或使用呼吸机时，保持气囊处于充气状态，松气囊前一定要吸尽口鼻腔或气道内的分泌物，根据病人情况再将气囊充气。

10、吸痰前先提高氧浓度，吸痰动作应轻、快、柔，每次不超过15秒。

11、重视心理护理，及时了解患者需求。

三、健康宣教

1、指导鼓励患者有效咳嗽和深呼吸。

2、饮食指导：

流质或半流质，喂食时小心，防止水及食物呛入或误吸气管。

九、小儿烧伤护理常规

一、评估

1、评估患儿年龄、烧伤部位。

2、评估患儿院前饮水及排尿情况、有无抽搐史。

二、护理措施

1、根据病情准备“大”字床或温箱。

2、静脉输液时妥善固定，加强巡视，根据医嘱调节输液滴数，新生儿每分钟4-6滴，防止滴数过快引起心衰。

3、颈静脉、股静脉采取血标本后，注意有效按压，按压时间5分钟以上，防止继发性血肿。

4、加强口腔、皮肤护理，注意皮肤有无出疹情况，新生儿注意做好脐部护理。

5、严格观察生命体征的变化，防止小儿高热、惊厥的发生。

三、健康宣教

1、重视喂养，勿食果冻等易引起呛咳的食物，新生儿哺乳后注意头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。

2、重视安全，防止坠床，做好宣教工作。

四、出院指导

1、加强安全意识宣教。

2、勿抓摸创面，保持清洁。

3、穿棉质衣裤，避免摩擦。

十、植皮手术前后护理常规

一、评估

1、评估患者生理及心理状况。

2、评估患者床上排便能力。

二、护理措施

（一）术前护理

1、备皮：

术晨剃除供皮区及手术野毛发，用肥皂、清水初步清洁，脐部用松节油擦除污垢。

头皮作为供皮区时必须剃光头发，直至头皮光滑为止。

2、执行术前医嘱，配血待用，按时给予术前用药。

3、术中需翻身者，应将床片等物一并送至手术室。

（二）术后护理

1、植皮区肢体应固定、制动、抬高，注意远端的血液循环，防止皮片移动受压，禁止在植皮肢体测量血压。

2、注意观察手术后生命体征变化及创面出血情况，保持手术区的清洁干燥，勿被渗液或大小便污染，大腿根部尤须注意。

3、头面部植皮包扎应注意观察呼吸，做好口腔护理。

4、会阴部植皮者大小便后注意清洁，防止皮片脱落。

三、健康宣教

（一）术前宣教

1、做好心理护理，解除顾虑与恐惧，取得合作。

2、饮食：

全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后食物反流引起误吸。

局麻一般不需禁食，但不宜进食过饱，以免加重胃肠道负担引起不适。

3、防止感冒、发热、咳嗽，术前晚保持充足的睡眠，避免机体抵抗力降低。

（二）术后宣教

1、饮食：

全麻清醒后6小时进食，先进少量温开水，无呛咳、呕吐后可进食营养丰富易消化食物。

2、体位与活动

1四肢术后，卧床时尽量抬高患肢，以利于静脉回流，防止患肢水肿。

2

3双下肢术后，不宜早期下床活动，以避免创面出血。

4

3、不得用手抓摸供、植皮区，避免局部感染。

4、如出现指（趾）端发凉、发麻应立即报告医护人员处理。

四、出院指导

1、保持皮肤清洁。

2、行祛疤治疗，坚持使用弹力衣和弹力带。

十一、烧伤康复护理常规

一、评估

1、评估心理康复状态。

2、评估关节活动度及疤痕增生状态。

二、护理措施

1、每天清洁皮肤，对反复破溃的小创面予以换药。

2、创面愈合后，即使用弹力带压迫：

“一早”：

即创面愈合后不待瘢痕隆起就开始加压；“二紧”：

压力以患者耐受为易；“三持久”：

一般连续加压3-6个月可见瘢痕充血消失，隆起变平，8-10个月后绝大多数病例皆可终止加压治疗。

3、保持各关节的活动度，主动和被动运动相结合，循序渐进，保持肢端良好血运。

三、健康宣教

1、指导饮食，禁烟、酒、辛辣食品，食用清淡、低脂饮食。

2、做好病人的心理护理及康复指导，鼓励并指导病人积极进行功能锻炼。

四、出院指导

1、坚持康复锻炼，直至瘢痕变软，颜色转白。

2、定期随诊。

十二、皮瓣移植术护理常规

一、评估

1、评估患肢血运、温度及毛细血管充盈状态。

二、护理措施

1、术后早期严格卧床休息，24小时后可半卧位。

2、防止皮瓣牵拉移位，蒂部扭转，影响血液循环。

3、密切观察皮瓣色泽，如有异常及时报告。

4、游离皮瓣术后，严密观察动静脉血管危象的发生。

防止血管痉挛，局部可用烧伤治疗仪照射。

三、健康宣教

1、术后2周内注意保暖，禁烟，防止血管痉挛，皮瓣坏死。

2、肢端发麻、胀痛，及时告知医务人员。

3、术后局部无感觉，应注意防止烫伤、冻伤。

四、出院指导

1、加强关节部位的功能锻炼。

2、定期随诊。

十三、负压封闭引流术护理常规

一、评估

1、评估负压贴膜是否完整无漏气。

2、评估引流物的性状、量，引流管是否通畅。

二、护理措施

1、保持有效的负压，观察贴膜是否完整，有无漏气。

2、保持管道通畅，避免引流管拉脱、扭曲或堵塞，如有异常，及时通知医生。

2、观察引流液的颜色、量及性状，做好护理记录。

3、观察手术区有无出血、肿胀，贴膜下有无发黄变绿。

三、健康宣教

1、加强营养支持。

2、勿过度活动，防止引流管拉脱或扭曲、贴膜漏气。

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