本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用.docx

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本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用

附件2：

省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准

通用名

剂型

适用范围

适用病种

认定标准

所需证明材料

治疗评估周期

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

限以下情况方可支付：

1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。

2.获得性血友病患者。

3.先天性FⅦ缺乏症患者。

4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

先天性血友病

1.实验室检查符合先天性血友病；2.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.检查报告须符合下列两项：

1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。

1.出血停止即停药，不超过3周，2.术前一天使用（一般2支），术后止血即停止使用。

获得性血友病

实验室检查符合获得性血友病

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病。

先天性FⅦ缺乏症

FⅦ活性检测或基因检测符合先天性FⅦ缺乏症

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.Ⅶ因子活性检测或基因检测报告。

血小板无力症

具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；

2.成人：

GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；儿童（先天性）：

GPIIb-IIIa基因检测；

3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料。

曲妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付：

1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。

2.HER2阳性的转移性乳腺癌。

3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

乳腺癌

乳腺癌术后：

1.病理学诊断符合乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.既往有乳腺癌手术史；4.支付不超过12个月。

转移性乳腺癌：

1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）。

乳腺癌术后：

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达。

转移性乳腺癌：

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.影像学检查报告。

6-8周

胃癌

1.病理学诊断符合胃癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期转移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为晚期转移性胃癌的影像学或病理学资料

6-8周

泊沙康唑

口服液体剂

限以下情况方可支付：

1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。

2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。

3.接合菌纲类感染。

重度粒细胞缺乏

1.实验室检查符合重度粒细胞缺乏；2.预防移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。

1.病情诊断证明书：

移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌检查报告；3.血常规报告。

13天

口咽念珠菌病

实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病

1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告。

13天

接合菌纲类感染性疾病

实验室检查符合接合菌纲类感染

1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告。

13天

贝伐珠单抗

注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

转移性结直肠癌

1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.Ⅲb-Ⅳ期。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。

6-8周

非鳞非小细胞肺癌

1.病理学诊断符合非鳞非小细胞肺癌；2.Ⅲb-Ⅳ期

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。

6-8周

尼妥珠单抗

注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。

鼻咽癌

1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.EGFR表达阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期；4.与放疗联合治疗。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR阳性表达报告；4.放疗联合治疗方案。

8周

利妥昔单抗

注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。

弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤

1.病理学诊断符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：

CD20阳性。

1.病情诊断证明书（包括以利妥昔单抗为基础的联合化疗方案）；2.病理学检查；3.免疫组化：

CD20阳性。

不超过8个化疗周期

滤泡性非霍奇金淋巴瘤

1.病理学诊断符合滤泡性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：

CD20阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期。

1.病情诊断证明书（需注明Ⅲ-Ⅳ期）；2.病理学检查；3.免疫组化：

CD20阳性；4.证明为Ⅲ-Ⅳ期的病理学或影像学检查报告。

滤泡性中央型淋巴瘤

1.病理学诊断符合国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤；2.复发或耐药。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.复发或耐药的病史资料：

包括前期治疗方案及反应。

厄洛替尼

口服常释剂型

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

非小细胞肺癌

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.EGFR基因检测敏感突变；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR基因检测敏感突变；4.影像学检查报告。

6-8周

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付：

1.不能手术的肾细胞癌。

2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。

3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

肾细胞癌

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.不能手术。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.不能手术的病史资料。

不超过3个月

肝细胞癌

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.不能手术或远处转移（远处转移指IV期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.不能手术的：

需提供病史资料；远处转移的：

需提供影像学或病理学检查报告。

分化型甲状腺癌

1.病理学诊断符合分化型甲状腺癌；2.放射性碘治疗无效局部复发或转移。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.放射性碘治疗无效局部复发的：

需提供病史资料；放射性碘治疗无效转移的：

需提供影像学或病理学检查报告。

拉帕替尼

口服常释剂型

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

乳腺癌

1.病理学诊断符合乳腺癌；2.HER2阳性过度表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期或转移（Ⅲb-Ⅳ期）；4.既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性过度表达检测报告；4.既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的病史资料，药品使用至少两个周期（病史资料包括：

认定机构出院病情证明书有蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗的用药记录或本人姓名的购药发票；如无上述资料，须提供认定机构认定医生出具的门诊病情证明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告

3个月

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

胃腺癌

1.病理学诊断符合胃腺癌；2.既往接受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告

6-8周

胃-食管结合部腺癌

1.病理学诊断符合胃-食管结合部腺癌；2.既往接受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。

6-8周

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。

多发性骨髓瘤

1.骨髓细胞学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤；2.不与来那度胺联用。

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学和（或）病理学检查；3.本次化疗方案（需不含来那度胺）。

每个疗程4-8周（年轻人4周，老年人8周），每2个疗程需提供治疗有效的证据方可继续支付

复发或难治性套细胞淋巴瘤

1.病理学诊断符合复发或难治性套细胞淋巴瘤；2.不与来那度胺联用。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.本次化疗方案（需不含来那度胺）；4.复发或耐药的病史资料：

包括前期治疗方案及反应。

复发的套细胞淋巴瘤每个疗程3周，延续性治疗每个疗程5周，每2个疗程需提供治疗有效的证据方可继续支付

重组人血管内皮抑制素

注射剂

限晚期非小细胞肺癌患者。

非小细胞肺癌

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书（需注明联合化疗方案）；2.病理学检查；3.影像学检查报告。

6-8周

西达本胺

口服常释剂型

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。

复发或难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL）

1.病理学诊断符合外周T细胞淋巴瘤（PTCL）；2.既往至少接受过一次全身化疗；3.复发或难治。

1.病情诊断证明书（诊断为外周T细胞淋巴瘤）；2.病理学检查；3.既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的病史资料。

3个月

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌。

转移性去势抵抗性前列腺癌

1.病理学诊断符合前列腺癌；2.去势抵抗性前列腺癌；3.病理学或影像学提示有转移证据。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查符合前列腺癌；3.血清睾酮达到去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）；4.PSA间隔l周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上；5.证明有转移的影像学或病理学检查报告；6.持续雄激素剥夺治疗后进展的病史资料。

12周

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

乳腺癌

1.病理学诊断符合乳腺癌；2.ER/PR激素受体阳性；3.既往芳香化酶抑制剂治疗失败。

4.晚期乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.ER/PR受体阳性报告；4.芳香化酶抑制剂治疗失败的病史资料，用药至少3个月（病史资料包括：

认定机构出院病情证明书有芳香化酶抑制剂的用药记录或本人姓名的购药发票；如无上述资料，须提供认定机构认定医生出具的门诊病情证明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告。

3个月

重组人干扰素β-1b

注射剂

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

多发性硬化

1.相关检查符合多发性硬化；2.常规治疗无效。

1.病情诊断证明书；2.影像学（头颅或脊髓MRI）；3.VEP或ABR电生理检查报告；4.常规治疗无效的病史资料。

不超过3个月（含3个月）

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付：

1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。

2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。

3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。

肾细胞癌

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）；4.成人患者（年龄≥18周岁）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。

12周

胰腺神经内分泌瘤

1.病理学诊断；2.不可切除的局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期；3.成人患者（年龄≥18周岁）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.不可切除的：

需提供病史资料；局部晚期或转移性的：

需提供影像学或病理学检查报告。

12周

肾血管平滑肌脂肪瘤

1.病理学或影像学诊断为结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）；2.无需立即手术；3.成人患者（年龄≥18周岁）。

1.病情诊断证明书；2.病理学诊断或影像学符合结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤特征；3.无需立即手术的病史资料。

12周

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。

多发性骨髓瘤

1.骨髓细胞学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤；2.曾接受过至少一种疗法；3.不与硼替佐米联合使用；4.成年患者（年龄≥18周岁）。

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤；3.本次化疗方案（需不含硼替佐米）；4.曾接受过至少一种疗法的病史资料。

一个疗程28天，每2个疗程需提供治疗有效的证据方可继续支付

康柏西普

眼用注射液

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

湿性年龄相关性黄斑变性

1.年龄50岁以上；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据。

1.病情诊断证明书；2.血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。

核心期每月一次，共计3个月，之后视病情而定

雷珠单抗

注射剂

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

湿性年龄相关性黄斑变性

1.年龄50岁以上；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据。

1.病情诊断证明书；2.血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。

核心期每月一次，共计3个月，之后视病情而定

省本级医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表

本人申请

医保编码

姓名

性别

年龄

单位编码

单位名称

身高

体重

治疗机构名称

申请病种

病情诊断

治疗机构意见

治疗方案

填表说明

医生签章

药品通用名

药品商品名

剂量

单次用药剂量

频次

如每日一次、每周两次等

给药途径

如口服、静脉注射等

一次治疗周期天数（天）

一次治疗所需的天数

治疗周期数

需要治疗的周期数

治疗周期（天）

治疗周期=一次治疗周期天数*治疗周期数

药品使用疗效评估

肿瘤类别

免疫、血液类别

年月日

完全缓解□

病情好转□

药师签章

部分缓解□

病情无变化□

稳定□

病情反复□

进展□

病情恶化□

无效□

其它

其他

年月日

医保经办机构意见

1、审核有效期为年月日至年月日，期间使用核准通过的单行支付药品费用可以纳入审核结算。

（有效期结束时间=开始时间+治疗周期（天），且不超过一个治疗年度）；

2、审核有效期内如用药及治疗发生变化，请及时到治疗机构进行疗效评估，通过疗效评估并上传新的治疗方案后产生的药品费用可以纳入审核结算；3、审核期满后需要继续治疗的，须重新办理治疗方案申请手续；4、治疗机构须建签名台账或实行电子签名；

5、此表可打印给参保人员留存。

患者签名

联系电话

联系地址

省本级医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表

医保编码

姓名

性别

年龄

医疗机构名称

医疗机构编码

申请病种

医生签章

年月日

病情诊断及变更原因

原药品项目编码

原药品项目名称

用法用量

现药品项目编码

现药品项目名称

用法用量

用法

用量

周期

用法

用量

周期

治疗机构

意见

签章:

年月日

医保经办机构意见

通过变更治疗方案需上传医保经办机构后开始生效。