养老院入院协议.docx

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养老院入院协议

编号：

号

枣庄市峄城区康泰养老院入住托养

合同书

照

片

粘

贴

处

甲方名称：

峄城区康泰养老院（以下简称甲方），

乙方（托养人）：

（以下简称乙方），

丙方（亲属/监护人）：

（以下简称丙方），

丁方（担保人）：

（以下简称丁方），

托养期限：

自年月日起

丁方身份证复印件粘贴处

丙方身份证复印件粘贴处

至年月日止

甲、乙、丙、丁四方根据中华人民共和国《合同法》和《老年人权益法》、《社会福利机构基本（规范法）》的有关规定，经友好协商，就乙方入住枣庄市峄城区康泰养老院托养的有关事宜达成如下协议：

一、基本规范

（1）、乙、丙双方了解甲方提供托养服务的基本情况后，自愿向甲方提出并要求将乙方送甲方入住托养。

（2）、乙方入住甲方栋房号床号，有权使用甲方提供的床位及有关设施，有权享受甲方提供的住宿、善食、娱乐、护理和现有康复、保健等服务（限乙方本人使用）到合同解除或寿终止

（3）、本合同托养期限最低不少于三个月，自年月日，

至年月日（或乙方寿终）止。

（4）、丙方于合同签定之日起向甲方支付房间、康复娱乐等设施使用和床单（2条）、被褥（冬夏各1床）、餐具、脸盆等生活用品费元；乙方可使用甲方提供的设施设备直到合同终止，该费不作退回。

（5）、丙方于每月号前交付下月的伙食费元，护理费元，特护费元，物品管理费元，冬季取暖费元，合计元。

中途回家小住各种费用照付，各种费用按月计算，不满一个月按一个月计算

二、甲方的权利和义务；

1甲方权利：

（1）根据有关规定制定适合本公寓的实际规章制度。

（2）、按照有关收费标准，甲方根据乙方的日常生活行为、及自理能力来确定护理级别，制定收费标准、且可根据乙方自身体状况的变化和护理难度及时调整护理等级，及收费标准。

（3）、在乙方末按约定日期支付各项费用（丙方也未代其交付）的情况下，甲方有权单方解除本合同的权利，所收费用一律不退，并行使追付乙方己欠费用的权利。

（4）甲方发现乙方出现病情，经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，甲方有权要求乙方自行出院，或由丙方接出到专科医疗机构治疗。

否则，造成后果由丙方负全部责任。

2、甲方义务：

（1）、甲方应竭诚向乙方提供住宿、膳食、娱乐、护理和康复保健服务。

（2）、乙方在托养期内，因身体健康状况或生活行为、情绪等各方面有重要的变化导致出现的各种病况，（如血压升高、心脏病发作、碰撞受伤、跌碰出现骨折、进食过程中出现的意外及其他意外），甲方不承担经济责任，需要立即枪救处理时，甲方应及时将乙方送到医院冶疗，并通知丙方。

（3）、乙方在托养期间要求外出就诊或留医时，甲方应予必要的协助。

（4）、乙方于托养期内死亡（寿终、病故、突发性死亡），甲方应按规定通知丙方，如丙方不能如约而到，甲方应通知殡仪馆，费用由丙方自负。

（5）乙方入住甲方时因使用药物而引起的各种后果，甲方不承担一切责任。

（6）乙方于托养期内出现自伤、自残、自杀或患有急病，甲方不承担责任，重病需送医院急救时，甲方应立即将乙方送到医院急救，费用由乙方或丙方负责。

三、乙方的义务：

（1）、乙方须保证无传染病、严重精神病，能适应集体生活，自愿且家属同意并按甲方的规定办理好有关出入手续入住本养老院；

（3）、遵守甲方制定的管理规章制度、遵纪守法；

（4）、乙方外出应事先书面告知甲方，外出期间发生事故由乙方自负。

（5）、乙方在托养期内，应将贵重物品交丙方保存，或拍照登记后，交甲方代管，否则，出现遗失，由乙方自行负责。

（6）、乙方在托养期间因自身各方面等原因出现意外事故，如乙方出现自伤、自残、自杀、碰撞损伤、跌碰骨折、或患有各种急病出现的意外事故，甲方不承担任和责任。

（7）、乙方不得自带危险物品入住托养机构，携带宠物的，应提供宠物健康和防疫证明并对宠物负监管责任。

四、丙方的责任：

（1）、丙方是乙方入住在甲方托养的亲属或监护人，承担乙方的监护责任。

应按时按约向甲方支付乙方自合同签定后产生的各种费用，及时偿还甲方为乙方垫付的各项医疗费用以及为其处理其他有关事务发生的费用。

（2）、乙方在入住托养期内经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，丙方应负责将乙方接到专科医疗机构治疗，待乙方痊愈后再送回费用由乙方或丙方负责。

（3）、丙方接到甲方发出的有关于乙方死亡通知时，应立即到甲方办理有关善后事宜，并负担必要的费用。

（4）、乙方因病或其他原因死亡后，丙方签约人代表全家来甲方办理善后事宜的有关人员不得超过6人，更不得带众多家属来甲方，以免造成其他入住托养者的恐慌，如造成其他托养人突发急病或人身受害伤害者，由丙方负责精神或经济赔偿。

（5）、丙方留有联系电话，地址或其他联系方或，如有改变，应及时书面通知甲方，如不及时通知甲方，因联系不上丙方而造成的后果由丙方负责。

（6）、乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何责任。

五、丁方的责任：

（1）、丁方是丙方因乙方入住在甲方托养的经济担保人，承担丙方的经济担保责任，对丙方自合同签定后该支付的所有费用负连带保证偿付责任。

六、凡有下列情况之一的人员不能入院，已经入院的则劝其离院。

协议书即日起自行终止。

1、患有传染性疾病者；

2、患有严重精神病；

3、隐瞒病史者；

4、严重妨碍其他老人正常生活者；

5、不按时缴纳入住费用者； 

6、无视养老院正常工作和规章制度者；

7、不适应集体生活者，因其它原因不宜入院者。

七、乙方住养期间护理级别及调整：

1、本院护理服务分为四个等级，三级为自理、二为介助、一级为行动不便需要他人参扶护理、四级为特殊护理，本院护理级别是根据老人实际情况和家属要求自选护理级别。

2、老人因病或其他原因（如年龄增大、行动不便、特殊需要）调理等级的，由本院护理部主管及时按老人的实际情况通知家属调整有关护理级别；

3、护理级别调整后，养老院向老人及家属或单位发出调整护理级别及收费的通知书；

4、老人及家属或单位在接到调整护理级别收费的通知书后，应按规定及时缴纳有关费用；

八、本合同对甲乙丙丁四方有同等效力，各方应切实履行，如有争议，应友好协商解决，协商不成可以向峄城区人民法院提起诉讼。

本合同一式三份，甲、丙、丁各执一份，由甲、丙、丁双方签字或盖章后生效。

甲方名称：

枣庄市峄城区康泰养老院代表人：

资质证号：

地址：

枣庄市峄城区峨山镇倪堂村东首联系电话：

0632-7811320

签定日期：

年月日

乙方姓名：

年龄：

性别：

身份证号：

疾病史：

丙方姓名：

与乙方关系身份证号：

居住地址：

联系电话：

签定日期：

年月日

丁方姓名：

与丙方关系身份证号：

联系电话：

签定日期：

年月日

枣庄市峄城区康泰养老院入院须知 

请您在入住时携带：

1、老人的身份证、户口簿原件，本人及担保人的身份证复印件（如有单位的需加盖经办单位公章和经办人有效身份证原件）；

2、老人1寸免冠照片3张；

3、老人生活用品、洗漱用品、洗涤用品、换洗衣物等；

4、老人近期病历、必需药品；

5、入院老人及亲属或监护人共同选择床位，根据入院老人生活自理程度签订协议并按标准缴纳各项费用； 

6、全部手续办妥后，老人即可享受一切生活护理及医疗护理服务。

护理收费标准：

三级护理

二级护理

一级护理

特级护理

600一800元

800一1000元

1000一1200元

100元/天起

护理等级划分：

三

级

护

理

自

理

老

人

1、一般慢性病，病情较轻日常生活完全自理，不依赖他人帮助，意识清楚。

每天清扫房间一次,室内无异味。

每天送餐、开水、必要物品到房间。

2、督促老人漱口、洗脸、洗手、洗脚、洗头、洗澡、修剪指（趾）甲、理发剃须、如厕等。

3、协助老人整理床铺、翻晒被褥，老人床上用品（床单、被套、枕套、枕巾）每月清洗1-2次（必要时随时换洗）。

4、组织老人参加院内的各种康复娱乐活动。

5、服务人员24小时值班，呼叫求助随叫随到。

二

级

护

理

介

助

老

人

1、日常生活部分能够自理，需要他人给予相应的帮助，意识清楚。

2、包括所有三级护理在内，夏季每月擦洗1次。

3、协助老人洗头，清洗换洗衣物，帮助老人定期剪指（趾）甲，理发剃须。

4、毛巾、洗脸盆、便器每周清洗、消毒1次。

5、重病期已过，病情好转、稳定，部分生活需护理人员帮助（给老人打餐、清洗餐具等）

6、身体较弱或肢体有残障、不能自己洗头、洗澡，但可以自己洗脸、漱口；可以自己吃饭（不需要喂餐）。

7、可以自己解决大小便，但需要帮助清倒便盆。

一

级

护

理

特

护

老

人

1、包括所有三级、二级护理内容。

2、早晨帮助老人漱口、洗脸、洗手、梳头，晚上帮助老人洗脸、洗手、洗脚、洗会阴部。

3、帮助老人洗澡或擦身，每周1-2次。

4、送饭到房间，喂饭、喂水、喂药。

5、整理床铺。

行动不便者、需要重点照顾的痴呆老人。

6、因身体残弱，大小便不能自理，需护理二便。

6、协助老人穿、脱衣物。

7、征得老人同意，视天气情况，每天带老人到户外活动1小时。

8、符合上述条件者评定为一级护理，提供一级护理服务。

特

级

护

理

1、包括所有三级、二级、一级护理内容。

2、跟据老人或家属的要求提供如下服务：

☐杂志订阅。

名称：

费用：

☐读书读报。

时间：

费用：

☐时事聊天。

时间：

费用：

☐视频通话。

时间：

费用：

☐体检。

项目：

费用：

☐翻身。

频次：

日：

次/2-3小时；夜：

次/3-4小时，元/天

☐伙食增加。

○海鲜○人参○排骨、牛羊肉○

☐临终关怀。

○诵经○祈祷○临终遗言录像○

☐其它：

☐

养老院入院协议

甲方：

峨山镇康泰养老院

乙方（院民）：

丙方（院民亲友代表或监护人）：

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》的规定，结合我院自身实际情况，现与乙方、丙方签订如下协议：

一、甲方的权利和义务：

1、甲方为入住敬老院院民提供相应的居住生活起居、文化娱乐、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、建立完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应的服务。

3、甲方有权拒绝接受有精神病史、传染性疾病患者以及不适应集体生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。

4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原则上甲方不予接收，但确因情况特殊必须由甲方和丙方共同协商，由丙方出钱雇人在敬老院内照顾，方可入院。

5、甲方无法确保入院老人在院内外不会发生意外事故。

6、为保证院民享有独自购买日用品的能力，甲方每人每月发给乙方零用钱三十元整。

7、乙方病危期间由丙方安排其主要亲戚轮流陪护，费用自理。

乙方去世后由甲方及时上报政府由政府通知所在村（居）组及丙方运回居住地（火化）入葬。

二、乙方的权利和义务：

1、办理入住手续、签订入住协议。

2、服从甲方管理，积极参加甲方组织的各项活动，外出须向管理人员请假，行动不便的确实需要外出的必须由丙方接送，否则擅自外出造成严重后果，均与甲方无关。

3、遵守公共道德，讲文明礼貌，不打骂人，爱护公物，视院如家，遵守各项制度，内部矛盾内部解决，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头等，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。

5、危险物品及闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、乙方在外欠款均由乙方自行承担与甲方无关。

7、乙方入住前在所在村（居）组的耕地、经济林等由所在村（居）组出租、出售，所得款统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后火化入葬费用，不便动的贵重资产由村（居）组妥善安排保管。

三、丙方的权利和义务：

1、丙方有探视乙方的权利和义务。

尤其是乙方生病期间，丙方必须派人轮流护理，一切费用自理。

2、办理入住担保时，丙方须提供详细的住址、通讯电话及村（居）组证明等材料。

3、凡不能适应新的生活环境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方规章制度约束自己，严重影响甲方的正常工作秩序的入住者，，一旦接到甲方通知丙方应及时接回供养。

4、乙方去世后丙方一旦接到通知，应及时按照乙方遗嘱，会同村（居）组予以处理后事，逾期不到者，由此所造成的开销、责任均由丙方全部承担。

四、附则：

本协议未尽事宜由各方协商，另订补充条款。

本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

监证方：

峨山镇民政办公室甲方（签字盖章）：

乙方（签字或手印）：

丙方（签字或手印）:

年月日