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诊所校验申请报告范文

篇一：

医疗机构校验申请书201X版

医疗机构校验申请书

申请单位：

（章）

法定代表人：

（章）

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期

年月日

中华人民共和国卫生部制

附表14-1-1

填表说明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

二、封面填写要求：

5、申请单位：

申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。

6、法定代表人：

填写医疗机构登记的法定代表人。

7、登记号（医疗机构代码）：

填写《医疗机构执业许可证》登记号。

8、申请日期：

指注册书上交卫生行政部门的日期。

三、附表14-2医疗机构简况填写要求：

10、医疗机构名称：

指卫生行政部门核准的医疗机构全称。

11、所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

12、隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

13、主管单位名称：

指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

14、服务对象：

填写要求同11。

15、医疗机构地址：

与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

16、法定代表人：

医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

17、占地面积：

按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

18、建筑面积：

按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

19、资金总计：

固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

20、固定资金：

月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

四、附表14-3诊疗科目填写要求：

21、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

22、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

24.诊疗科目注释：

①预防保健科：

含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；

②全科医疗科：

由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；

③小儿外科：

医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；

④职业病科：

二级科目只供职业病防治机构使用。

综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；

⑤特种医学与军事医学科：

含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；

⑥介入放射学：

在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。

五、附表14-4人员情况填写要求：

25、在每项空格中填写相应项目的人数。

26、职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

27、人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、

接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

六、附表14-5仪器设备情况填写要求：

33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

七、附表14-6上一年度业务工作概况填写要求：

34、出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

36、实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和。

39、出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

40、床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

41、床位使用率（%）计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

八、附表14－7提交文件、证件和上级主管部门意见填写要求：

45、申请执业登记提交文件、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附。

46、按下列顺序填写：

○1《医疗机构执业许可证》副本及复印件；○2校验期内各年度工作总结；○3诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；4校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；5○○校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；○6特殊医疗技术项目开展情况；○7医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系对应表（附件1）；○8各科室卫生技术人员名录（附件2）；○9新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；○10相关专项技术、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件，如《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；○11涉及诊疗科目或项目的相关执业人员专项技术培训合格证书复印件，如医疗美容主诊医师培训合格证书等；○12政府办非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年终决算，营利性和其他非营利性医疗机构校验期内财务和分配状况年审报告（验资报告、资产评估报告等）；○13主管卫生行政部门下达的医疗机构不良执业行为记分通知书或出具的校验期无不良执业记分证明；○14卫生行政部门规定提交的其他材料。

47、上级主管部门签署意见：

由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

九、附表14－8、14－9、14－10均由登记机关填写。

篇二：

医疗机构校验申请书-样本doc

附表14批准文号：

字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位XX门诊部（章）

法定代表人张三（章）

（主要负责人）李四

登记号12345678

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期201X年8月1日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：

医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康

人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25.附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

26.附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日

附表14-2医疗机构简况

附表14-3-1

医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科06妇女保健科

06.01青春期保健专业

02全科医疗科06.02围产期保健专业

06.03更年期保健专业

03内科06.04妇女心理卫生专业03.01呼吸内科专业06.05

03.02消化内科专业

03.03神经内科专业

03.04心血管内科专业07

03.05血液内科专业07.01

03.06肾病学专业07.02

03.07内分泌专业07.03

03.08免疫学专业07.04

03.09变态反应专业07.05

03.10老年病专业07.06

03.12重症监护（内科）07.07

07.08

04外科07.09

04.01普通外科专业07.10

04.02神经外科专业07.11

04.03骨科专业

04.04泌尿外科专业

04.05胸外科专业08

04.06心脏大血管外科专业08.01

04.07烧伤科专业08.02

04.08整形外科专业08.03

04.10重症监护（外科）08.04

08.05

05妇科

05.01妇科专业

05.02产科专业09

05.03计划生育专业09.01

05.04优生学专业09.02

05.05生殖健康与不孕症专业09.03

09.04

妇女营养专业儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸外科专业小儿神经外科专业儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业

篇三：

医疗机构校验申请书（个体诊所）

附件2：

医疗机构校验申请书（个体诊所）

申请单位（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

包头市卫生局制

2

3

核准校验事项

4