《心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》主要内容.docx

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《心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》主要内容

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》主要内容

心力衰竭（心衰）是心血管疾病的严重和终末阶段，致残率和致死率高。

随着人口老龄化的加重，心衰的患病率也在上升，正日益成为全球的重要公共卫生问题。

心肌梗死（心梗）是当前全球心衰最常见、最重要的病因之一。

1心肌梗死后心力衰竭的定义及分类

【要点1】：

心梗后心衰的定义及分类

（1）心梗后心衰为急性心梗[包括ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）]后、在住院期间或出院后出现的心衰。

（2）心梗后心衰根据不同分类方法，可分为：

早发心梗后心衰和晚发心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

1.1心肌梗死后心力衰竭的定义

心衰是心脏结构和（或）功能异常导致静息或负荷时心输出量减少和（或）心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。

1.2心肌梗死后心力衰竭的分类

根据心衰发生的时间，可分为早发心梗后心衰（心梗入院时即存在或住院期间出现的心衰）和晚发心梗后心衰（出院后出现的心衰）。

按照起病缓急，可分为心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰。

根据梗死的部位和范围的不同，急性心衰又可分为急性左心衰、急性右心衰、急性全心衰。

多数心梗后急性心衰患者经住院治疗后症状可以缓解而转为慢性心衰；心梗后慢性心衰又可因各种诱因发生失代偿，出现急性加重而需住院治疗。

根据左心室射血分数（LVEF），心梗后心衰可分为HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF40%～49%）以及HFpEF（LVEF≥50%），见表1。

2心肌梗死后心力衰竭的流行病学及预后

【要点2】：

心梗后心衰的流行病学及预后

（1）国内外数据均显示，心梗后心衰的发生率呈上升趋势，2001年7月至2004年7月中国CREATE研究发

现，STEMI患者心梗后7d内心衰的发生率为19.3%。

（2）心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期不良事件风险。

日本急性心梗登记研究发现，在接受经皮

冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）的STEMI患者中，出院后第一年内发生心衰者的5年累积全因死亡（36.3%vs.10.1%）、心衰住院（40.4%vs.4.3%）、心血管死亡（19.1%vs.3.3%）风险均高于第一年内未发生心衰的患者。

2.1心肌梗死后心力衰竭的发病率及预后

2.2心肌梗死后心力衰竭发生的危险因素

3心肌梗死后心力衰竭的发病机制

【要点3】：

心梗后心衰的发病机制（图1）

（1）心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。

（2）心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。

（3）心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损；同时，心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活，如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等；此外，心脏压力和（或）容量负荷增加，机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，加重心脏重构，最终导致心衰。

3.1心肌细胞丢失

3.2心脏重构

3.3免疫损伤和炎症介导

3.4神经内分泌系统激活

4心肌梗死后心力衰竭的诊断

【要点4】：

心梗后心衰的诊断

（1）心梗后心衰的临床诊断，首先要明确心梗病史或明确影像学证据支持心梗的存在；其次，根据症状、体征、X线胸片、利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在；超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法；另外，需排除其他原因导致的心衰（图2）。

（2）心梗后心衰的评估：

急性心衰可根据Killip心功能分级、Forrester血流动力学分级进行评估，慢性心衰可根据NYHA心功能分级方法进行评估。

4.1心肌梗死后心力衰竭的临床诊断

心梗后心衰的诊断主要依赖于病史、症状、体征以及辅助检查。

4.2心肌梗死后心力衰竭的评估

推荐将B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）测定用于心梗后心衰的诊断以及病情严重

程度和预后的评估（，A）。

对于可疑急性心衰患者，若BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L，通常可以排除诊断。

急性心梗时心衰的严重程度可采用Killip心功能分级进行评估（表2）。

对于心梗后急性心衰或慢性心衰急性发作，还可进行Forrester血流动力学分级（表3），根据有创血流动力学监测指标分类。

慢性心衰可采用NYHA心功能分级方法评估，根据患者自觉活动能力划分为4级（表4）。

5心肌梗死后心力衰竭的预防

【要点5】：

心梗后心衰的预防

（1）尽早实现心肌再灌注：

及早开通梗死相关冠脉可挽救濒死心肌、缩小梗死心肌面积、减少心肌细胞的丢失，对于预防或延缓心衰的发生有重要作用，如早期药物或机械性再灌注治疗、球囊扩张治疗、主动脉内球囊反搏（IABP）等。

（2）预防心脏重构：

阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，所有心梗后患者均应长期服用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗（，B）；对不能耐受ACEI的患者，可应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。

（3）心梗后心衰高危因素的防治：

积极控制危险因素，如生活方式干预、戒烟，控制高血压、血脂代谢异常均可延缓心衰发作并延长生存期。

（4）心梗本身的规范化药物治疗：

所有心梗患者都应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略选择抗血小板治疗方案（，C），心梗后无禁忌证患者应常规使用β受体阻滞剂（，B）、ACEI或ARB（，A）、他汀类药物（，A）。

5.1尽早实现心肌再灌注

及早开通梗死相关冠脉可挽救濒死心肌、缩小梗死心肌面积、减少心肌细胞的丢失，对于预防或延缓心衰的发生有重要作用。

5.2预防心脏重构

阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节。

若无禁忌证，所有心梗后患者均应长期服用β受体阻滞剂和ACEI治疗（，B）；对不能耐受ACEI的患者，可应用ARB类药物。

5.3心肌梗死后心力衰竭高危因素的防治

低LVEF水平以及既往心梗、心房颤动、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、脑卒中、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、酗酒等病史均与心梗后急性心衰的发生风险增加相关。

积极控制危险因素，如生活方式干预、戒烟及控制血压、血脂、血糖等，均可延缓心衰发作并延长生存期。

6心肌梗死后心力衰竭的治疗

对于心梗后急性心衰患者，需要改善和稳定血流动力学，缓解症状；对于心梗后慢性心衰患者，需规范药物治疗，延缓心脏重构，改善远期预后。

6.1心肌梗死后急性心力衰竭的治疗

【要点6A】：

心梗后急性心衰的治疗

（1）心梗后急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解症状，维护脏器灌注和功能。

（2）符合急诊血运重建指征的患者，应评估并行早期血运重建（，C）。

（3）慢性心衰急性加重者应寻找与处理诱因。

6.1.1治疗目标

心梗后急性心衰的治疗目标：

稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解心衰症状，维护脏器灌注和功能，同时应重视改善患者的生活质量及短期和远期预后。

6.1.2积极处理病因和诱因

心梗后急性心衰，符合急诊血运重建的指征（，C），应评估并行早期血运重建；心梗后慢性心衰急性发作，应寻找导致心衰发作的诱因，并进行相应处理。

6.1.3一般处理

包括体位选择（取半卧位或端坐位）、吸氧和镇静药物的使用。

6.1.4药物治疗

【要点6B】：

心梗后急性心衰的药物治疗

（1）利尿剂首选静脉用药，必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

（2）使用血管扩张药物需注意血压，收缩压<90mmHg的患者不建议使用血管扩张剂。

（3）对于急性心梗期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物（b，C）。

左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数，但在生存预后方面的获益尚不明确。

（4）血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用（b，B）。

（5）慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的

优化药物治疗方案。

利尿剂：

血管扩张剂（a，B）：

正性肌力药（b，C）：

血管收缩剂（b，B）：

改善预后的药物：

6.1.5心肌梗死后机械并发症的处理

游离壁破裂：

室间隔穿孔：

乳头肌或腱索断裂：

6.2心肌梗死后慢性心力衰竭的治疗

6.2.1治疗目标

心梗后慢性心衰的治疗目标主要是改善临床症状和生活质量，减缓或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

6.2.2药物治疗

【要点6C】：

心梗后慢性心衰的的药物治疗

（1）有液体潴留表现的患者应使用利尿剂（，C）。

（2）除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗（，A）。

（3）对于NYHA心功能～级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步改善预后（，B）。

（4）对于NYHA心功能～级、LVEF≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂（，A）。

利尿剂：

β受体阻滞剂：

ACEI：

ARB：

ARNI：

醛固酮受体拮抗剂：

伊伐布雷定：

其他药物：

6.3心肌梗死后心力衰竭的非药物治疗

【要点6D】：

心梗后心衰的非药物治疗

（1）当急性心梗导致急性心衰伴血流动力学障碍、严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正时，可以给予IABP治疗（，A）。

（2）符合适应证的患者，推荐给予埋藏式心脏复律除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT），也可考虑给予机械通气（包括无创呼吸机辅助通气、气管插管和人工机械通气）或血液净化治疗。

（3）经常规治疗病情无明显缓解者，可行短期体外膜肺氧合（ECMO）或心室辅助泵治疗。

（4）血运重建策略需要心脏团队对患者的临床状况、冠脉解剖、预期的血运重建完整性、心肌存活能力、同时存在的瓣膜疾病和共病进行仔细评估后制定。

（5）经皮心室重建术是一项治疗左心室室壁瘤合并心衰患者的新技术，其临床应用价值有待进一步检验。

（6）心功能受到严重损害且其他治疗方法不适用的重度心衰患者，心脏移植可作为最后的选择。

6.3.1机械通气

6.3.2血液净化治疗

6.3.3主动脉内球囊反搏

6.3.4心室机械辅助装置

6.3.5心脏再同步化治疗

6.3.6埋藏式心脏复律除颤器

6.3.7血运重建

6.3.8室壁瘤的治疗

6.3.9心脏移植

7心肌梗死后心力衰竭患者的管理

【要点7】：

心梗后心衰患者的管理

（1）出院后每2周、病情稳定后每1～2个月复诊一次，超声心动图每3个月复查一次。

（2）患者应遵循医疗方案，保持良好心态，病情稳定后适当运动，可根据医疗条件和自身意愿选择相应的远程监控模式。

7.1随访频率和内容

7.2多学科管理方案

7.2.1生活方式管理

7.2.2健康教育

7.2.3心理教育

7.2.4运动康复

7.2.5远程监控

7.2.6心力衰竭中心的作用

8小结

心衰是心梗后的常见并发症，心梗后心衰的发生显著增加患者死亡率和再入院率，并严重影响患者的生活质量，带来巨大的社会经济负担。

目前，中国心梗后心衰疾病负担严重，只有不断加强临床医师对心梗后心衰的预防、诊断、治疗以及管理意识，才能在现有的诊疗手段基础上改善患者的临床结局。