康复科业务查房.ppt

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脑出血病人后遗症期的康复护理,主讲人：

康复针灸推拿科何瑶2016年3月31日,内容,一、脑出血概念二、病因及发病机制三、康复训练周期、目标和效果四、病例：

对脑出血患者葛成龙后遗症期的康复护理五、结语,脑出血（ICH）概念,脑出血又称脑溢血，指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%。

年发病率为（6080）/10万人，急性期病死率为30%40%。

大脑半球出血占脑出血的80%，脑干和小脑出血占20%。

其发病急、进展快、病死率高，有些患者通过手术、药物或是保守治疗后幸免生存下来，但均有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、失去生活自理能力等。

这些后遗症均在短时间内不会恢复，如不及时进行治疗和护理，会加大患者的致残率及致残程度，给家庭和社会带来不同程度的负担。

所以早期康复治疗和护理对提高偏瘫患者的疗效减少后遗症和改善患者生活质量有重大意义。

病因,.高血压并发细小动脉硬化.颅内动脉瘤.脑动静脉畸形.脑动脉炎.脑底异常血管网症.凝血障碍性血液病.抗凝剂溶栓治疗.淀粉样血管病.脑肿瘤细胞侵袭血管.肿瘤组织内的新生血管破裂出血,发病机制,脑出血的的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈等外加因素使血压进一步骤升所致。

由于脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，其病死率、致残率高，严重威胁着人们的健康。

因此，针对脑出血的特点，做好脑出血病人住院期间的护理，讲解诱发因素，适时进行健康教育。

对于挽救患者生命、减少并发症、促进康复有着极其重要的意义。

急性期预防性康复,从发病开始直至一周。

这个时期病情一般不是十分稳定，应以临床治疗为主，康复训练为辅。

一旦病情平稳，就应该尽早康复训练。

目标和效果：

通过在医院床边的训练达到调整患者心理状态，预防各种并发症，恢复床上的部分功能效果。

恢复期主动性康复,发病后一周至六个月。

在这个时期病情基本稳定，存在的各种障碍有可能不断改善，是康复训练的最佳时期。

目标和效果：

通过系统康复训练，最大限度地克服障碍，使功能得到最大程度的恢复，争取达到独立或基本独立的生活、工作和学习。

后遗症期适应性康复,发病六个月以后，可能留有不同程度的后遗症，如手脚活动不便、谈话不清楚、日常生活离不开家人帮助等。

目标和效果：

通过学习使用手杖、轮椅等辅助器材，尽可能克服瘫痪所造成的不良影响，争取最大限度达到独立生活的效果。

一、病例分析,目前诊断,脑出血后遗症,患者：

葛成龙，男，59岁。

主因：

右侧肢体功能障碍1月余，于2016年3月17日11：

00以脑出血后遗症收住本科。

现病史：

患者于2016年2月3日突然出现跌倒在地，意识欠清、言语模糊，双下肢无力等症状，被家属救起后，发现神志不清，问之不语，大声呼唤及刺激略能睁眼，肢体偶能活动，但无言语立即送往县人民医院血压220/105mmHg。

行头颅CT示;脑出血立即转往自治区人民医院，在全麻下行“脑内血管清除术”后予对症治疗后生命体征平稳，意识恢复后转入神经内科进行康复，今患者以右侧肢体活障碍，言语功能障碍生活无法自理为求进一步缓解，以脑出血后遗症收住我科。

舌质淡、苔白涩、脉细涩。

既往史：

平素体健，无遗传病、高血压、心血管病等病史。

个人史：

生居原籍，无外地长期旅居史，平素无不良嗜好。

入院查体：

36.6，P:

80次/分，R：

20次/分，BP:

140/80mmHg，神志清，精神欠佳，言语不利；左侧肢体浅感觉存在，右上肢及右下肢肌力均为0级，左侧肢体肌力正常，肌张力0级，右侧腱反射消失，右侧巴彬斯基征消失，右侧霍夫曼征（+），脑膜刺激征（-）。

Brunnstrom分级：

左上肢级-手级-左下肢级；平衡测定：

坐位平衡1级；关节活动度评定：

未见异常；改良Ashworth痉挛评定：

0级，ADL评估：

5分，极严重功能缺陷；MMSE：

0分。

辅助检查：

颅脑CT示左侧基底节区出血。

生化检验报告单,二、风险评估,相关的护理诊断,

（1）脑组织灌注异常：

与头晕、颅内压升高有关

（2）自理能力缺陷：

与绝对卧床，偏瘫有关（3）有误吸的危险：

与呕吐有关（4）排便困难：

与长期卧床，胀蠕动减少有关（5）有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床有关（6）潜在并发症再出血、脑疝、上消化道出血,压疮措施,正确的使用预防压疮的护理用具：

翻身枕、气垫褥、压疮贴保持床单位平整干燥、无渣屑。

保持皮肤的干燥与清洁。

护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。

定时翻身，避免局部受压。

加强全身的营养。

严格交接班制度，每班进行皮肤评估，做好皮肤观察记录。

跌倒坠床措施：

悬挂预防标识，班班交接。

告知并指导患者及家属预防跌倒、坠床指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处使用床挡或适当约束有专人的陪护,疼痛护理措施,1.环境避免刺激性因素：

保持环境安静、舒适。

2.止痛药物：

止痛是临床解除疼痛的主要手段。

如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。

3.心理护理：

（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。

护士不能以自己的体验来评判病人的感受。

（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。

（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。

（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。

（4）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。

4.物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法,针对风险评估给予相应的护理措施,康复护理,1.日常护理2.体位护理3.心理护理4.饮食护理5.安全护理6.健康教育7.传统康复治疗8.结语,日常护理,1.严密监测生命体征的变化,

（1）血压异常升高,脑出血时血压异常升高，导致出血加重，后果不堪设想，此时立即应控制血压，维持在平时略高水平，不宜降至正常或过低，以免影响脑组织血液供应，加重损伤。

日常护理,1.监测生命体征的变化,

（2）脉搏有力且较慢,脑出血时脉搏有力较慢，若脉搏明显加快或不齐，常提示合并房性早搏或室性早搏，需立即行心电图检查并予相关治疗，以防止产生严重后果。

日常护理,1.监测生命体征的变化,（3）呼吸节律、深浅度改变,呼吸中枢受压会导致呼吸节律、深浅度的改变、出现呼吸浅慢甚至叹息样呼吸，呼吸衰竭的表现提示出血的部位及预后，此时必须采取相应的抢救措施。

日常护理,1.监测生命体征的变化,（4）意识障碍,加强对意识的观察，可用简单的语言、肢体活动、针刺皮肤或压迫眶上神经等来判断患者意识障碍的程度。

对意识状态的动态及时的观察和准确的判断，可为病情变化提供依据，以最大的程度降低并发症和病死率,日常护理,1.监测生命体征的变化,（5）瞳孔变化,瞳孔变化是观察判断病情的重要手段，包括瞳孔大小、形状、是否对称及对光反射等情况。

如双瞳孔散大，对光反射消失表面脑干缺氧和晚期脑疝。

护士密切观察，及时通知医生并积极抢救。

日常护理,2.常规护理,不搬动病人绝对卧床休息1-2周头部抬高15度-30度急性期冰袋冷敷,翻身动作轻柔、缓慢,日常护理,3.呼吸道护理,口腔护理,每天生理盐水做口腔护理2次,日常护理,3.呼吸道护理,雾化吸入,痰液粘稠不易咳出者，可用糜蛋白雾化吸入2次/天，稀释痰液,日常护理,3.呼吸道护理,保持仰卧位，头偏向一侧，同时防止胃内容物反流误吸，必要时通知医生进行吸痰。

日常护理,4.消化道护理,遵医嘱减少胃酸的分泌药物防止应激性溃疡引起消化道大出血。

体位护理,个体化,循序性,整体性,脑出血患者瘫痪肢体功能恢复程度决定了生存质量的高低，因此早期指导患者进行功能锻炼，对瘫痪肢体按摩，减轻患肢的痉挛、水肿，以提高患者舒适感。

同时对患肢反复温洗擦浴，促心协助并指导家属对患者完成患肢进血液循环，减少关节僵硬，被动关节运动，协助患者做瘫痪功能训练应逐渐增加活动量，防止过度疲劳。

体位护理,患者仰卧位要点（图中阴影代表偏瘫侧）1.双侧肩关节：

抬高向前，固定于枕头上，预防后缩2.患侧上肢：

固定于枕头上,保持伸肘，腕背伸，手指伸展3.患侧臀部：

固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋4.患侧下肢：

下肢伸直，膝下可置一小枕；踝关节须保持90度，以免引起足下垂,体位护理,患者患侧卧位要点：

（图中阴影代表患侧）1.躯干稍为后仰,背后和头部放一枕头固定2.患侧上肢：

患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋3.患侧下肢：

髋关节伸展，膝关节微曲4.健侧下肢：

屈曲向前置于体前支撑枕上,体位护理,健侧卧位要点（图中阴影代表患侧）1.头位要固定，和躯干呈直线2.躯干略为前倾3.患侧上肢：

患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上和躯干呈100度角4.患侧下肢：

膝关节、臀部略为弯曲；腿和脚均放枕头上,体位护理,语言训练针对运动性失语的病人让其跟着示范者的口型,先进行数字、单词的练习,逐渐过渡到进行短句、整句的训练。

而针对能听、能看但不能理解含义的感觉性失语病人,可通过与其交谈,对其进行指物、指图、指字训练,增加其理解能力。

每次训练的时间不宜超过30min。

床上训练,鼓励病人早期利用健侧肢体进行日常活动,通过健手的主动练习带动及促进患侧肢体功能的恢复,随着患侧肢体功能的改善,可在床上进行翻身练习,从向患侧转动过渡到向健侧转动;从需他人帮助到独立完成。

自己能翻身后可进行坐位练习,同时下肢进行抬腿锻炼,上肢从抓、拿、握开始进行精细动作训练。

体位护理,卧床期的训练方法：

桥式运动、抱膝运动、双手叉握等自我运动,体位护理,握拳姿势,体位护理,搭桥活动,体位护理,体位护理,床下护理,床下训练下床活动时首先让病人站立,并稳立于床沿,双手扶床栏,进行站立锻炼,当病人能站立15min20min时可逐渐短步走,行走时注意纠正侧踝关节的反屈,以免形成“内屈脚”,在病人练习独立步行时指导其学会使用手杖、拐杖、轮椅等,使其最终能借助支具和辅具完成日常活动,重返社会。

体位护理,坐起与坐稳训练,适用对象为从仰卧位坐起有一定困难及不稳的偏瘫患者。

目的是通过训练使患者容易坐起来，且能坐稳、提高日常生活自理能力、为步行等下一步训练打好基础。

具体方法包括患者在帮助下坐起、自己坐起和坐稳训练三种。

体位护理,体位护理,站立与行走训练,适用对象为偏瘫侧下肢有一定的运动功能，但站起来和行走有困难或姿势异常者。

目的是使患者能从坐位站起来，增加下肢肌力，并能站稳、改善平衡能力，纠正异常步态，提高步行能力，尽可能达到正常行走。

具体方法包括站起的训练、患侧下肢负重训练、训练患腿向前迈步、在侧方帮助患者行走、在后方帮助患者行走等。

体位护理,由代文娜、赵莹护士为大家演示床与轮椅的转换、桥式运动、良肢肢位的摆放,心理护理,关心患者,理解患者,尊重患者,态度良好,细心耐心,患肢因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等，产生痛苦、绝望、急躁不安、恐惧害怕、焦虑、自卑心理，造成对治疗缺乏信心,护理人员应尊重患者的人格，态度和蔼，语言关切，细心护理，耐心的做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整好心理状态，以取得配合。

饮食护理,进食高营养、高纤维食物预防便秘,保证每日液体摄入量,安全护理,床栏加护、加强巡视、床头警示牌标识、环境适宜,安全护理,健康教育,1、告知患者保持大便通畅,多食富含纤维素、维生素的食物,排便困难时使用开塞露等简易通便法协助排便,切忌用力。

2、坚持正确服用降压药，不可骤停和自行更换，戒除烟酒，勿过度劳累，避免强烈的精神刺激。

3、脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。

在医生的指导下服药。

如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。

4、.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。

5、.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。

6.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。

7、.生活规律，注意劳逸结合。

传统康复治疗,一.针灸疗法1）体针2）头针3）艾灸二.推拿三.拔罐,一.针刺疗法,针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。

电生理的研究显示针刺能使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。

针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。

1）体针针具：

头针,中风由脑出血引起者，在急性期有昏迷，发热、血压过高等，暂不用头针治疗。

应待病情稳定时针治。

对急性炎症、高热及心力衰竭的病人，一般慎用头针治疗。

艾灸,灸法是用艾绒为主要材料制成的艾炷或艾条点燃以后，在体表的一定部位熏灼，给人体以温热性刺激以防治疾病的一种疗法。

“针所不为，灸之所宜。

”灵枢官能“药之不及，针之不到，必须灸之”医门法律,二、推拿按摩,按摩疗法是运用医护人员的双手，在病员身上推穴道，循经络，并结合有关部位进行按摩，达到散寒止痛、健脾与胃、疏通经络、滑利关节、强筋壮骨、扶正祛邪的目的。

对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。

对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。

按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。

推拿按摩常用手法,三、拔罐,拔罐具有温通经络，行气活血，祛湿逐寒，散瘀消肿止痛的作用，常用于中风后遗症，痹证（如腰腿痛、肩背痛），胃肠道疾患（如胃痛、腹痛），肺部疾患（如咳嗽、哮喘）。

禁忌：

1）皮肤有溃疡、水肿及大血管的部位不宜拔罐；2）高热抽搐者，不宜拔罐；3）孕妇的腹部和腰骶部也不宜拔罐。

4）有出血倾向者不宜拔罐。

怎样预防脑出血,一.生活要有规律：

老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累二.血压要控制：

高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血三.保持良好的心态：

保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减少烦恼悲喜，淡泊名利、知足常乐四.注意饮食：

饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品五.预防便秘：

大便燥结，排便用力，不但腹压升高血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或用适量的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用，可有效防治便秘,六防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血七注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼，如：

散步做广播体操等以促进血液循环八经常动左手日常生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助右脑半球的发达九密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥，有的突感体麻木乏力或一时性失视语言交流困难等，应及时就医检查治疗,结语,脑出血为神经系统的常见病，目前我国每年因脑出血死亡的患者例数已经超过了心血管疾病，患者在过度急性期后常留有不同程度的神经功能缺损，严重影响日常生活及生活质量。

实践证明，在临床护理工作中，我们只要加强责任心，严格交接班制度，加强严密监护，认真做好病情观察，及时发现存在或潜在的问题，采取科学地有针对性的预防措施进行早期干预和对症处理，对降低并发症和病死率有着重大的意义。

由于我国康复医学护理起步较晚，脑出血的康复护理程序还有待于进一步系统规范，同时针对具体的病人还应强调个体化的治疗护理方案，减少各种后遗症，最终使病人达到全面康复的目的，回归家庭与社会。

医护人员工作的本质是服务，因此，我提倡亲情式的护理。

亲情护理要求医护人员在对病患护理的过程中，能够切实的为病患着想，从病患的角度出发，与病患心与心的沟通。

不同的患者具有不同的病情，即使是同一病情，那么其病情的轻重程度等方面也必然会有一定的差距。

还有就是病患的家庭背景、受教育程度等方面都会存在一定程度的差异。

以上种种方面的差异也就决定了在就医的过程中，患者表现出的外部特点存在较大的差异。

沟通的心理护理作用要远远强于专业护理，其虽然不能直接性的减轻病患的伤痛，但能够从内心上给予病患希望，最大化的提升医患的护理成效的提升，构建和谐的医患关系。

脑出血与脑梗死区别是什么？

入院时进行哪些风险评估？

长期卧床的患者有哪些并发症？

正常的血压应控制在多少范围内？

脑出血恢复期最重要的是什么？

和兄弟姐妹们交流，不足之处，敬请批评指正！