《燃气经营许可证》.docx

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《燃气经营许可证》

燃气经营许可证》

延续换证申请表

申请企业（公章）

申报日期

咸阳市集中供热和燃气服务保障中心制

审查审核意见

企业申请

年月日

（公章）

县市区燃气行政主管部门初审意见

年月日

（公章）

咸阳市集中供热和燃气服务保障中心审查意见

年月日

（公章）

企业法定代表人声明及企业情况

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《咸阳市燃气燃气经营许可证延续换证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）

年月日

企业名称

企业主

要股东

投资比例%

投资比例%

投资比例%

投资比例%

投资比例%

企业地址

企业注册资金

企业性质

联系人

工程竣工日期

联系电话

传真

企业网址

电子邮箱

、燃气企业基本情况

企业名称

联系人

法定代表人

职务

职称

企业经理

职务

职称

技术负责人

职务

职称

财务负责人

职务

职称

企业地址

联系电话

企业性质

注册资金

管道燃气

气源及门站情况

高压管网（KM）

中压管网

（KM）

低压管网（KM）

居民用户（户）

餐饮用户（户）

工业用户（户）

燃气锅炉（台）

燃气锅炉（蒸吨）

其他

天然气汽车加气站

类型

日供气（万Nm3）

主要设备

企业总人数

、企业法人代表（董事长）简况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历

年

电话手机

工

作简历

由何年何月至何年何月

在何单位从事何工种、任何职

本人签章：

年月日

三、企业总经理（总裁）简况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历

年

电话手机

工

作简历

由何年何月至何年何月

在何单位从事何工种、任何职

本人签章：

年月日

四、企业技术负责人简况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

技术管理资历

年

电话手机

工

作简历

由何年何月至何年何月

在何单位从事何工种、任何职

本人签章：

年月日

五、近5年改建扩建燃气工程

工程名称

建设时间

工程内容

备案情况

备注

六企业的主要负责人、安全生产管理人员

以及运行、维护、和抢修人员登记表

序号

姓名

性别

年龄

职务及工种

职称

本单位工作时长

燃气从业人员专业培训考核合格

证书编号

七企业简历