十八项核心制度.docx

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十八项核心制度

1、首诊负责制度

（一）定义

　　指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

　　1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

　　2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（三）要点释义

　　1.首诊责任主体是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。

　　2.患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。

不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。

急危重症抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。

3.如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主任责任，但若患者病情处于急危重症状态，医师必须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。

4.如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。

如果患者病情平稳，应给患者适当就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。

对急危重症需抢救的患者应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。

2、三级查房制度

（一）定义

　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

　　2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

　　3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

　　4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

　　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

（三）要点释义

　　1.查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

　　2.对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门/科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门/科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。

确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。

3、会诊制度

（一）定义

　　会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

　　1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。

机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

　　2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。

机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

　　3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

　　4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

　　5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

（三）要点释义

如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室并开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并伴随着执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。

4、分级护理制度

（一）定义

　　指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

　　2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

　　3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

　　4.患者护理级别应当明确标识。

（三）附录

综合医院分级护理指导原则（试行）（2009年版）

5、值班和交接班制度

（一）定义

　　指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。

总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。

当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（三）要点释义

1.值班人员排班表在适当范围内提前公开，不得擅自离岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗，直到接班人员到岗完成交班后方可离开。

2.正常工作时间，病区值班医师参加门诊工作应报科主任或病区主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。

3.原则上，病区值班医师不得参与择期手术，若必须参加时，应有同资质医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门后方可参加。

6、疑难病例讨论制度

（一）定义

　　指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

　　2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。

讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。

必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

　　3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。

讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。

讨论的结论应当记入病历。

　　4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

（三）要点释义

疑难病例讨论记录的格式包括患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（学科、职称）、主持人（原则上由科主任主持）、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字，记录人签字等。

7、急危重患者抢救制度

（一）定义

　　指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：

病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

　　2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。

建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。

医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

　　3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。

紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

　　4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

（三）要点释义

1.急危重症患者涉及多发性损伤或多器官病变的，应及时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质的医师主持多学科会诊。

根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接受患者，并负责组织抢救，如落实救治科室存在争议，应立即通知医疗管理部门予以协调确认。

2.危重症患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。

8、术前讨论制度

（一）定义

　　指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

　　1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

　　2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。

临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。

全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

　　3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

　　4.术前讨论的结论应当记入病历。

（三）要点释义

1.住院患者的术前讨论应包括非紧急抢救生命的急诊手术、限期择期手术、日间住院手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术。

2.门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。

原则上采取在门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。

3.重大疑难手术、非计划再次手术、可能有医患争议或纠纷的手术，应当纳入全科讨论范围，必要时可邀请医疗管理部门参与讨论。

4.日间手术基于特殊的诊疗模式，建议按照手术组讨论或者医师团队讨论形式进行术前讨论。

5.术前讨论由手术患者的管床医师记录，由本手术的术者签名确认。

9、死亡病例讨论制度

（一）定义

　　指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

　　1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。

尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

　　2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

　　3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。

死亡病例讨论结果应当记入病历。

　　4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

（三）要点释义

1.门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。

2.本制度所指1周内是指5个工作日。

如有医患纠纷则及时完成讨论。

10、查对制度

（一）定义

　　指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

　　2.每项医疗行为都必须查对患者身份。

应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

　　3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

为提高医疗制度、技术工作质量,确保病人安全,为防止医疗事故、差错的发生,特制定本制度,各科室必须严格执行。

（三）要点释义

1.临床科室查对制度

2.手术室

3.药房

11、手术安全核查制度

（一）定义

　　指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

　　2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

　　3.手术安全核查表应当纳入病历。

（三）要点释义

手术安全核查制度

手术风险评估制度

12、手术分级管理制度

（一）定义

　　指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

　　1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。

具体要求按照国家有关规定执行。

　　2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

　　3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

　　4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

（三）要点释义

为确保手术及有创操作安全和质量，预防医疗事故，加强本院和各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规，参照有关资料，结合医院分级管理的要求制定本规范。

13、新技术和新项目准入制度

（一）定义

　　指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

　　2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

　　3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

　　4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

　　5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。

　　6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。

　　7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

（三）要点释义

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了《医疗技术临床应用管理办法（2009年版）》。

2015年卫生部为贯彻落实国务院行政审批制度改革要求，决定取消第三类医疗技术临床应用准入审批并修订管理办法。

根据国务院及卫生部的精神，结合我院实际情况，制定本制度。

14、危急值报告制度

（一）定义

　　指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

　　2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

　　3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。

对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

　　4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

　　5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

　　6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

（三）要点释义

医学检验科“危急值”报告项目及范围

15、病历管理制度

（一）定义

　　指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

　　2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

　　3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

　　4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

　　5.鼓励推行病历无纸化。

（三）要点释义

16、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

　　指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

　　1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

　　2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。

　　3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

　　4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

（三）要点释义

《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

17、临床用血审核制度

（一）定义

　　指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。

　　2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。

　　3.医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。

（三）要点释义

《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。

18、信息安全管理制度

（一）定义

　　指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。

（二）基本要求

　　1.医疗机构应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。

　　2.医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。

　　3.医疗机构应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。

　　4.医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。

　　5.医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。

　　6.医疗机构应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。

医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。

　　7.医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。

定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。

在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。