医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表.docx

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医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

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医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　

请在□中划“√”

代 码

诊疗科目

备注

代 码

诊疗科目

备注

□01．

妇女保健科

□06．

内科

□01．01 

青春期保健

□01．02

围产期保健

□07．

外科

□01．03

更年期保健

□01．04

妇女心理行为

□08．

眼科

□01．05

妇女营养

□01．06

女职工职业保健

□09．

耳鼻咽喉科

□01．07

其他

□10． 

口腔科

□02．

儿童保健科

□05．01

新生儿急救

□17．02

超声诊断专业

□05．02

小儿传染病

□17．03

心电诊断专业

□05．03

小儿消化

□17．04

脑电及脑血流图诊断专业

□05．04

小儿呼吸

□17．05

神经肌肉电图专业

□05．05

小儿心脏病

□17．06

其它

□05．06

小儿肾病

□05．07

小儿血液病

□18．

中医科

□05．08

小儿神经病学

□05．09 

小儿内分泌

□19．

其它

□05．10 

小儿遗传病

□05．11

小儿免疫

□05．12 

小儿营养不良性疾病防治

□05．13

其它

开展产前诊断技术服务的医疗保健机构业务用房情况

科（诊）室

业务用房（间）

专用、兼用

面积（㎡）

床位（张）

备　　注

开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本装备情况

科　　室

设备名称

数量

购置日期

设备状况

备　　注

开展产前诊断技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况

科室

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

职务

何年何月　医学院校毕业

从事专业

何年何月　专业培训

专业

年月／年月　

提交资料和上级主管部门意见

申

请

执

业

登

记

需

提

交

的

资

料

（请在所提供资料的□内打“√”）

□1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；

□2、《医疗机构执业许可证》副本原件及正本复印件；

□3、机构代码证复印件；

□4、母婴保健技术服务设置平面图（包括专项技术服务详细布局平面图）；

□5、母婴保健技术服务各岗位规章制度及有关的医院各项规章制度；

□6、母婴保健技术服务医疗设备清单或采购合同复印件；

□7、母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历、职称、科室、从事专业时间）；

□8、母婴保健专项技术服务制定的规章制度（成立《医学伦理委员会》、《母婴保健管理委员会》、转诊制度、会诊制度、告知制度、档案管理制度、追踪监测（回访）制度）；

□9、母婴保健专项技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件）；

□10、母婴保健专项技术服务现场审查表；

□11、卫生行政部门要求提供的其它材料。

以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。

保证书

本医疗机构向云南省卫生厅所提供的申报材料均真实、合法。

如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

保证方：

法定代表人（签名）医疗机构（公章）

年月日年月日

上级主管部门签署

意见

年月日（公章）

设置地区（县）

卫生局意

见

年月日（公章）

卫

生

监

督

机

构

初

审

意

见

卫生监督员意见：

卫生监督员：

年月日

处室负责人意见：

负责人：

年月日

机构负责人意见：

负责人：

年月日

拟批准的专项技术服务许可项目：

（公章）

年月日

卫生厅主管处室审核意见：

经办人：

负责人（加盖印章）：

年月日年月日

厅领导审批意见：

厅领导：

（公章）

年月日

　核准登记事项

登记号（医疗机构）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

发证日期：

有效期：

年月日至年月日

医疗保健机构类别：

名 称：

地 址：

邮　编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

核准专项技术服务许可项目：