深静脉穿刺置管术1.docx

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深静脉穿刺置管术1

深静脉穿刺置管术

　一、概念。

经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。

利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途.是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液,甚至安装临时起搏器的前提。

乃是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。

二、适应证

１治疗：

外周静脉穿刺困难；长期输液治疗；大量、快速扩容通道；胃肠外营养治疗；药物治疗（化疗、高渗、刺激性）;血液透析、血浆置换术；

2监测：

危重病人抢救和大手术期行CVP监测；Sｗａn—Gａnz导管监测；心导管检查明确诊断;　　　

3急救:

放置起搏器电极;急救用药

三、禁忌证：

　　广泛静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障碍；不合作，燥动不安病人.

四、常用的深静脉穿刺术：

1颈内静脉穿刺置管术；

2锁骨下静脉穿刺置管术；

3股静脉穿刺置管术；　

　　颈内静脉穿刺置管术;

一、适应症:

1。

静脉内营养疗法.

　2.中心静脉压测定

3.需长期输液而周围血管硬化，纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。

二、解剖：

在颈部，颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内，位置相对固定，颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前。

其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方；中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧,最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉.......感谢聆听

三、穿刺入路:

颈内静脉穿刺置管有3种入路：

中路、后路及前路。

一般选择中路:

不易误入颈动脉,也不易伤及胸膜腔.方法简便、可靠。

　多选择右侧颈内静脉，原因：

①距上腔静脉较近。

②避免误伤胸导管。

③右侧胸膜顶稍低于左侧。

④右侧颈内静脉较直;而左侧较迂曲.

四、操作步骤：

（一）锁骨上入路操作

1、病人仰卧、去枕.肩下垫薄枕。

头尽量转向对侧。

头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功,且可避免并发气栓。

操作者站在病人头前.

2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。

如解剖部位不明显,可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓.或取锁骨上３cm与正中线旁开3ｃm的交叉点为穿刺点。

3、再触颈总动脉搏动点,一般采用“３”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点,在搏动点的外侧缘画点,连成一线，即相当于颈内静脉的走向。

4、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。

在搏动的外侧进针，局部浸润麻醉,并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入,使其与矢状面平行,与冠状面呈30°,向下向后及稍向外进针,指向胸锁关节的下后方，穿刺方向朝向同侧乳头方向，边进针边抽吸,见有明显回血（一般进针深度3ｃm左右）,即表明已进入颈内静脉。

如针已深入3～5cm,仍未见到回血,须将针回拔至皮下,改变穿刺方向。

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5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时,表明针尖位于颈内静脉,然后减小穿刺针与额平面角度。

当回抽血十分通畅时，固定针头不动。

插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻力。

有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5ｃm，退出穿刺针.......感谢聆听

6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。

待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝。

一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cｍ左右。

７、失误防范

（１）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方,以免损伤胸膜及肺。

（2）与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时,其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。

（二）锁骨下入路操作

1、病人采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。

穿刺侧的上肢外展４5度,后伸３0度位以向后牵拉锁骨。

２、部位选择在锁骨下方,锁骨中点内侧1~２cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。

多选择右侧。

据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜,而锁骨下入路一般不易损伤胸膜,操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。

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３、穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉,　

4、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。

局部浸润麻醉,并以此针头作试探性穿刺,针头与胸部纵轴角度为４5度，与胸壁平面角度呈15°进针，边进针边抽吸,见有明显回血（一般进针深度3～４cｍ）,即表明已进入颈内静脉.

5、试穿成功后,沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺,当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉。

当回抽血十分通畅时,固定针头不动.插入导引钢丝,注意插导引钢丝时不能有阻力。

有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约５cm，退出穿刺针。

６、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部,用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入.待导管进颈内静脉后,边插导管边退出钢丝.一般成人从穿刺点到达上腔静脉左侧需插入l5cｍ,右侧则插入l2cｍ.

5、失误防范

（1）针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。

（2）锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对,继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针.　

（3）防止空气进入。

　　　　　　　　锁骨下静脉穿刺术

锁骨下静脉穿刺又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。

一、适应症:

同颈内静脉穿刺术.　

二、解剖。

锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第一肋骨的外侧缘.静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋宽阔的上表面，后面为前斜角肌.静脉越过第一肋骨轻度向上呈弓形，然后向内、向下、轻度向前跨越前斜角肌,最后与颈内静脉汇合入无名静脉。

成人的锁骨下静脉长约３～４cm。

左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高,发生气胸的可能性较大。

所以，主张采用右侧锁骨下静脉穿刺。

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三、穿刺径路:

1锁骨下:

锁骨中、内　1／3交界处的锁骨下１cm为穿刺点。

刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘,紧靠锁骨后面。

穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,一般3-—5cm即达锁骨下静脉.

2锁骨上：

胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cｍ　处为穿刺点。

刺入皮肤后,针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平，进针约1．5－－2cm即可进入静脉。

四、操作方法

1　病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位１5°角；

2　消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺;

3　按锁骨下或锁骨上径路穿刺；

4其余同颈内静脉插管术。

五、注意事项

１、选择穿刺途径。

左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管,且左肺尖与胸膜项较右侧高,所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。

若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜.

2、定位准确。

医生应选用自己最熟练的定位方法.为提高穿刺准确率及减轻组织损伤,最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。

宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。

3、判断动静脉.通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。

静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。

动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。

但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。

在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。

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4、插入导引钢丝。

“J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。

5、导管留置的管理。

导管的重力滴速可达80滴/min.如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。

新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。

在导管留置期，每天用２～３ｍｌ的肝素（10～100ｕ/ml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔2～３d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况,应及时作出相应的处理。

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六、常见的并发症

1、气胸.是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。

穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。

应及早摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理.

２、血胸.穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔,形成血胸。

病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。

胸片有助于诊断。

临床一旦出现肺受压症状,应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流。

股静脉穿刺术

　股静脉穿刺插管在急诊情况下,可用于粗径短导管快速输液抢救,也是临床常用的深静脉置管方法之一。

　　一、适应症。

同锁骨下静脉穿刺术。

二、股静脉解剖特点。

股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下１。

5-２cm处有大隐静脉汇入。

由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功.......感谢聆听

　三、穿刺部位.可选用任一侧股静脉,但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。

触诊股动脉最明显点,可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行.股静脉位于股动脉内侧0.５～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点。

四、操作步骤

１、病人仰卧位，膝稍曲,髂关节外旋外展45°。

2、穿刺点:

一般多选用右侧，右手持穿刺针,与皮肤呈３0°~４5°经选定穿刺点,针尖指向正中线上的肚脐缓慢进针。

　　3、其他步骤同锁骨下静脉穿刺。

五、注意事项

１、局部必须做皮肤清洁、严格消毒。

　２、穿刺时不要过浅或过深，若过深时,应在渐退针的同时抽吸筒栓,即可抽出静脉血。

若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45°斜刺,以免穿透血管,同时，一定将针头固定好.

　3、抽血或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。

　４、若穿刺时,抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。

5、如需进行中心静脉压测定,需用较长导管且准确性较上腔静脉差.

　　６、易感染，如护理不当,易引起导管性菌血症。

　　７、影响病人活动，不能作为长期ＴPN之用.

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