护理工作核心制度.docx

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护理工作核心制度

护理工作核心制度

一、分级护理制度

（一）特级护理

病情依据

1．病情危重、随时需要抢救的患者。

2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。

3．严重外伤和大面积烧伤的患者。

护理要求

1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。

2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。

3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。

4．做好各项基础护理，无并发症。

（二）一级护理

病情依据

1．重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

2．生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求

1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。

2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。

3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。

5．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。

（三）二级护理

病情依据

1．急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

护理要求

1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。

2．帮助和指导病员在床上或室适当活动。

3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。

4．了解病员思想变化，做好心理护理。

6．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三级护理

病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。

护理要求

1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。

2．按时治疗和做各种检查。

3．指导病员遵守院规，保证休息。

4．督促病员做好日常生活自理。

二、医嘱执行制度

1．护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

2．医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3．执行者应根据医嘱容严格执行“三查七对”，并签全名。

4．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

5．凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

三、急救药品管理制度

1．各科室抢救车必备的急救药品、器材须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量。

2．抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：

及时检查维修、及时请领报销。

3．抢救车上的急救药械要求设卡，标明所备急救药械名称、规格、剂量、数量，卡、物必须完全相符，同时建立急救药械交接班登记本，班班清点、交接，有登记、无错漏、签全名。

4．抢救车须定点放置、定人管理、定期检查维修，病区护士要人人皆知。

5．保证急救药品的有效期管理。

（1）护士领取急救药品时，要与药师交接、核对清楚，对于名称、有效期、剂量等不清，标签不明或过期、变质的药品，护士有权拒领。

（2）凡是未配备有原装药盒或批号不明确的急救药品均应由药剂科出具有药剂科盖章及药师签字的相关说明，以保证病人用药安全。

（3）存放急救药品的外包装盒标签应完整、清晰，药品的名称、规格、剂量等均应与外包装盒一致；有效期限不一致时，应有明显标记于药品盒以备核查。

剂量、药名不一致时，不允许放置于同一药盒。

（4）药盒药品有效期限不一致时，以有效期先后从左到右的顺序存放于盒，使用时按有效期先后顺序从左到右取用。

6．急救药品使用后，24小时补充齐全，如因药剂科缺药等特殊原因无法补齐时，应在交接登记本上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人用药。

使用后的器材应于24小时补充、消毒、灭菌。

7．各级护理质控组对各科室急救物品定期检查。

四、护理文件书写制度

1．护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规手册》第二版执行。

2．各种记录规格项目符合护理文书书写检查容及评价标准。

3．记录容客观、真实、准确、及时、完整。

4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。

使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5．书写错误时按规要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。

每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6．护理记录单（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）应按时归档。

五、病房管理制度

1．在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2．保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3．按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4．建立健全各项护理制度、岗位职责并遵照执行。

5．室物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6．定期对病人进行健康教育。

定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

7．各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院感染和差错事故发生。

8．各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。

9．为病人提供力所能及的便民措施。

六、交接班制度

1．值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2．每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。

阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。

3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。

4．白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

七、查对制度

（一）医嘱查对制度

1．护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。

3．对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

4．抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

6．护士长每周总查对医嘱一次，并记录。

（二）服药、注射、输液、处置查对制度

1．严格执行护理操作查对原则：

三查：

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：

对床号、、药名、剂量、浓度、时间、用法

2．备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。

如不符合要求，不得使用。

3．摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

4．易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。

需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

5．毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。

6．使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7．给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后

（三）输血查对制度

1.护士查对输血医嘱后无误方可输血。

2.严格执行“三查九对”，“三查”，即查血液的有效期、质量和输血装置；“九对”，即对患者床号、、住院号、血袋号、血型、交叉凝集试验结果、血液的种类、剂量和质量。

3.输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并双签全名。

4.输血后将血袋标签取下粘贴在配血单上。

（四）饮食查对制度

1.护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。

2.送餐员分发饮食时，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。

3.特殊病人的家属送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用，护士应给予监督。

4.禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

5.护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。

（五）手术室查对制度

1.接病人时，应查对患者的科别、床号、、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，查对、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。

查对无菌包无菌指示剂及手术器械是否齐全

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否与术前相符等，查对无误后方可缝合。

4.手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。

5.手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。

（六）供应室查对制度：

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；

2.发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

3.收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

4.发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。

（七）急、门诊输液室护理查对制度

1.护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者及治疗用药。

2.护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。

3.护士配药后与注射单容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。

4.护士注射前查对药液无误后方可注射。

5.连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。

并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。

6.对输液病人进行用药指导：

①交代病人药物的毒副作用及不良反应及注意事项②用药时间，明确告诉病人按时来治疗，尤其嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。

③后续治疗，告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。

7.拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。

拔针后教病人正确按压血管穿刺点。

8.凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。

同时在液体瓶签上用红色中性笔书写患者、药品名称及剂量。

（八）新生儿查对制度

1.给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲、床号、新生儿性别），两处查对无误后方可实施操作。

2.新生儿沐浴、抚触后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲。

母婴核对无误后再入母婴同室。

3.在母婴同室新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与，新生儿性别与手腕标识上的容，核对无误后方可出院。

八、消毒隔离制度

1．遵守医院感染管理的各项规章制度。

2．医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。

在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。

必要时戴手套，与病人接触前后要洗手，无法用流动水洗手的区域，使用快速手消毒剂搓手。

3．病房与诊室保持整洁。

尽可能开窗通风换气，使用空调的地方每天至少通风换气2次，必要时进行空气消毒。

地面应湿式拖扫，每天2次，遇污染时用消毒剂拖拭消毒。

物体表面（桌、椅、柜、门把手、病历夹、医用仪器）每天清洁1次，遇污染时用消毒剂擦拭消毒。

不同区域分别设置不同拖布，有标志，用后消毒晾干。

4．病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

运送病人的车辆应每次使用后擦拭消毒。

5．病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，随脏随换。

病人出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。

6．建立门诊预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。

病房感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。

7．各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋，及时处理。

8．医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。

用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。

9．体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

10．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。

11．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。

常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

12．垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。

13．特殊区域（治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、镜室等）布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。

14．收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串病房。

严格探视陪住制度。

物体表面及地面应每天用消毒剂消毒1～2次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他病人分开收集、消毒、洗涤。

用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。

尸体必须消毒处理，尽快火化。

终末消毒有记录。

九、抢救工作制度

1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

2、各护理单元应备有抢救车，抢救车抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。

定位、定量放置，定人保管。

3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。

4.当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复、止血等，并为进一步抢救做准备。

5.护士长及时掌握病人病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。

6.严格执行各项规章制度。

对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。

7.口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。

8．抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

十、差错事故报告与处理制度

1．报告程序：

一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日向护理部报告；严重缺陷及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2．发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3．发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周再将登记表返回护理部。

4．各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5．病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6．按广西卫生厅制订《护理缺陷评定标准》，对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7．发生缺陷或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

附护理差错评定标准

临床科室护理缺陷和缺点围

1.给药的护理缺陷和苗头围根据护理缺陷管理中的给药差错评价细则进行定性。

2.错发治疗饮食，加剧病情或对治疗有一定影响者为中度缺陷，无影响者为轻度缺陷。

3.因护理不周而发生褥疮Ⅱ°为中度缺陷，I°为轻度缺陷，I°及时处理而控制者为苗头。

4.因消毒不严或使用未消毒及过期物品，造成一般感染为中度缺陷，因准备工作失误，影响治疗进行者为轻度缺陷。

5.因热敷至烫伤Ⅱ°或面积在0.5～l％以者为中度缺陷，I°以下或面积在0.5％以者为轻度缺陷。

6.患者发生坠床，按情节轻重定为中度或重度缺陷。

7.输入或静脉注射刺激性药物外漏，造成局部组织反应为中度缺陷，处理及时未造成局部组织反应，但肿胀围直径超过4公分为轻度缺陷，在4公分以者为缺点。

8.检查不认真输入絮状物等，增加患者痛苦者为中度缺陷，未造成影响或及时纠正者为轻度缺陷。

9.凡术前准备工作未做好而延误手术者（指病人已到了手术室，如灌肠、插胃管、禁食、备皮等），视影响程度定中度缺陷、轻度缺陷。

10.特殊检查及试验前准备工作失误，对诊断治疗有一定影响者为轻度缺陷，当即予以纠正者为苗头。

11.留取血液标本及特殊检查标本不合要求，或错留标本，或未及时送检，视影响程度定中度缺陷、轻度缺陷。

12.抢救药械准备工作失误，延误抢救，或未及时执行医嘱，对治疗有一定影响者为中度缺陷，未造成不良后果者为轻度缺陷。

13.多种灭菌后物品抽检培养有菌生长者为轻度缺陷。

14.未细致观察病情，未及时发现病情变化者，造成严重后果者为中度缺陷。

15.使用有配伍禁忌的药物，未执行一药一管注射，对患者有一定影响者为中度缺陷，无影响者为轻度缺陷。

手术室护理缺陷和缺点围

缺点：

1.手术包缺器械，或器械用物不符合要求，但未造成太大影响者。

2.护送患者回病室未交班，遗漏病历或患者用物于手术室，或将手术室用物遗落于病房者。

3.各项记录不全或未及时完成但无影响者。

4.未按规定进行各项消毒灭菌工作，但经及时补救未造成影响者。

5.术后终末料理不符合要求者。

6.其他同临床科室。

缺陷：

1.手术标本丢失或未及时送检影响诊断或增加患者痛苦者（视影响程度定中度缺陷、轻度缺陷）

2.手术包少备或错备用物，或用物不符合要求面影响手术者（视影响程度定中度缺陷、轻度缺陷）。

3.接错患者或在接送途中患者摔跤，增加患者痛苦者为中度缺陷，无影响者为轻度缺陷。

4.由于手术体位不当，使用电器未加检查，而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、褥疮等（视损伤程度而定缺陷大小）

5.由于手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术（视影响程度而定缺陷大小）。

6.其他同临床科室。

供应室护理缺陷和缺点围

1.已消毒物品出现不清洁，有污垢者为轻度缺陷。

2.高压蒸汽灭菌后用物其指示卡不符合标准者为中度。

3.各种无菌包少备错备用物或用物不合要求者。

4.抢救物品准备不齐或灭菌过期者为中度。

5.错将未消毒物品发给使用者，包容物与标签不符影响治疗及抢救，视情节轻重定为轻度或中度缺陷。

产科护理缺陷和缺点围

缺点：

1.婴儿未及时安放标记（如床头牌、胸牌、手圈等）。

2.写错婴儿性别或母亲及时发现未造成影响者。

缺陷：

1.抱错婴儿，经医务人员及时发现采取措施予以补救者为轻度缺陷，如系家属发现者但采取措施予以补救者为中度缺陷。

2.其他同临床科室。

表1：

给药差错评价量表

A

B

C

D

差错的类型

给药途经

药物分类

汇报时限

给药时间错误1分

给药途经错误1分

遗漏给药，每一个剂量1分

给药日期错误1分

输液速度错误，每小时记1分

剂量错误2分

给药过量，每一个剂量1～2分

药物错误3分

未遵医嘱给药4分

注：

由于错误给药导致患者出现过敏等症状的，再加4—8分

静脉4分

肌／皮下3分

口服2分

其他（经眼、鼻、咽、阴道、直肠等）

1分

根据药物的

级别不同而

评分见表2

按规定时限0分

超过1天1分

2天2分

3天3分

以此类推

表2：

药物分类表

1分

2分

3分

4分

5分

抑酸剂

止泻剂

导泻剂

非静脉性药物

避孕药

化痰药

退热剂

维生素类

中药类

止吐剂

抗抑郁药

抗组胺药

抗炎药

雌激素

孕酮

肌松剂

镇静剂

催眠药

麻醉剂

抗生素

抗惊厥药

抗精神病药

巴比妥类药

利尿剂

麻醉拮抗剂

口服降糖药

类固醇类药

5％葡萄糖

抗痨药

抗排异药

抗血栓药

扩支气管药

心血管药

抗心律失常药

—抗高血压药

—血管收缩／

血管舒药

麻醉止痛药

电解质

肝素

血液／血液成份

化疗药

抗肿瘤药

高营养药

胰岛素

给药差错评价量表的使用说明：

1．每一项错误情形只打分一次，如果多于1种药物被用错了，那么每一种药物分别打分。

2．报告时限：

以上报到护理部的时间为准。

上报越早越好，分数也越低，并能及早采取有效措施，达到改变或避免恶性影响的目的。

3．发生差错后上报程序：

病房护士病房护士长护理部

4．给药差错的处理方法：

●记分方法：

A、B、C、D四项总和即为差错分数。

●5分以下：

为缺点。

●6-10分：

为轻度差错。

●11-15分：

为中度差错。

●16以上：

为重度差错。

十一、药品器材管理制度

1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。

2、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。

3、药品管理

（1）严格执行毒麻药品管理制度、急救物品管理制度。

（2）护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。

（3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。

（4）特殊及贵重药品应注明病人床号、，单独存放并加锁保管。

（5）需要冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱，以免影响药效。

（6）病人的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。

4、器材管理

（1）各种器材须建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。

（2）保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。

（3）各种器械等的报废按医院有关规定办理。

5、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。

6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。