大脑半球胶质瘤临床路径版.docx
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大脑半球胶质瘤临床路径版
大脑半球胶质瘤临床路径
（2019年版）
一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10:
C71/D43.0-D43.2）。
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3:
01.52-01.59）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐、视盘水肿等；肿瘤位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：
（1）精神症状：
主要表现为反应迟钝、生活懒散、记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等。
（2）癫痫发作：
包括全身性及局限性发作，部分患者表现为发作性感觉异常。
（3）锥体束损伤：
肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪。
病初为一侧腹壁反射减弱或消失，继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性。
（4）感觉异常：
主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍。
（5）失语和视野改变：
如肿瘤位于语言中枢，视觉传导通路或视觉中枢，可出现相应表现。
2.辅助检查：
主要依据电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶增强不明显，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤一般环形增强，中央为坏死区域。
为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.影像学怀疑为大脑半球胶质瘤者，均需进行病理诊断。
有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。
症状不明显者可行开颅手术，也可以行立体定向活检。
2.低级别（Ⅰ-Ⅱ级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑手术治疗：
（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断。
（2）肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能。
（3）难治性癫痫。
（4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于5岁的患儿）。
（5）大多数浸润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，在保留功能前提下最大程度切除肿瘤可改善预后。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属充分交代手术风险；如不同意手术，应履行签字手续。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合（ICD-10:
C71/D43.0-D43.2）大脑半球胶质瘤疾病编码。
2.患者虽然同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型。
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图、胸部X线平片。
（4）颅脑CT。
（5）颅脑MRI。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：
如视力视野检查，脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
3.心肺功能、神经电生理检查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。
建议使用第一代、第二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院后≤4天
1.麻醉方式：
全身麻醉。
2.手术方式：
幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：
显微镜、神经内镜、开颅动力系统、神经导航系统、神经电生理监测、超声波、超声吸引系统等。
3.手术置入物：
颅骨修补材料、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统等。
4.术中用药：
激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗癫痫药物等。
5.输血：
根据手术失血情况决定。
6.术中快速冰冻病理检查。
7.建议行肿瘤分子标志物检测。
（九）术后住院恢复10天
1.必须复查的检查项目：
头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、认知功能评定等检查。
2.术后用药：
抗生素、抗癫痫药物、脱水药、激素等。
（十）出院标准
1.患者病情稳定，体温正常，恢复良好，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）其他疾病。
（十一）变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室，导致患者功能障碍，进而延长术后住院时间、增加费用。
5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大，根据术中情况需留置引流管，导致住院时间延长。
6.术后需行早期辅助治疗，导致住院时间延长、费用增加。
二、大脑半球胶质瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10:
C71/D43.0-D43.2）
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3:
01.52-01.59）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要
诊疗
工作
□病史采集，体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□预约影像学检查
□视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查
□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
□汇总辅助检查结果
□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊
□完善术前准备
□术者查房
□根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制订治疗方案
□向患者和（或）家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
临时医嘱：
□血常规、血型，尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、血电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸部X线平片，心电图
□颅脑CT、MRI
□脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查
□必要时查心、肺功能
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
长期医嘱：
□一级护理
□术前禁食水
临时医嘱：
□备皮、剃头
□麻醉科会诊
□抗菌药物皮试
□根据手术情况备血
□通知家属
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□入院护理评估及入院宣教
□观察神志、瞳孔及生命体征
□完成首次护理记录
□遵医嘱完成化验检查
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□心理护理及基础护理
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□术前宣教
□完成术前准备
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□心理护理及基础护理
□完成护理记录
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
（手术当天）
住院第5天
（术后第1天）
住院第6天
（术后第2天）
主要
诊疗
工作
□手术室内核对患者信息无误
□全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术
□完成手术记录和术后记录
□根据病情手术完成4～6小时急诊头颅CT检查，评价结果后采取相应措施
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
□切口换药，观察手术切口情况，有无脑脊液漏
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□预约头颅MRI检查
□完成病程记录
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征
□评价实验室结果
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□禁食水
□多参数心电监护
□吸氧
□脱水治疗
临时医嘱：
□预防感染、抑酸和抗癫痫治疗
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□颅脑CT、MRI
长期医嘱：
□一级护理
□流食
临时医嘱：
□换药
□血常规
□肝肾功能及血电解质
□头颅MRI
长期医嘱：
□一级护理
□半流食
临时医嘱：
□视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□完成护理记录
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7天
（术后第3天）
住院第8天
（术后第4天）
住院第9天
（术后第5天）
住院第10天
（术后第6天）
主要
诊疗
工作
□观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征
□观察切口愈合情况
□复查血常规
□复查肝肾功能及血电解质
□记录病程
□嘱患者在床上坐起锻炼
□伤口换药
□嘱患者在床上坐起锻炼
□评价术后化验检查
□嘱患者离床活动
□观察切口情况
□神经系统查体
□记录术后症状和体征变化，完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□半流食
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
临时医嘱：
□血常规
□肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
□一级护理
□普食
临时医嘱：
□换药
长期医嘱：
□一级护理
□普食
长期医嘱：
□一级护理
□普食
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□术后宣教及用药指导
□协助患者功能锻炼
□完成护理记录
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第11天
（术后第7天）
住院第12天
（术后第8天）
住院第13天
（术后第9天）
住院第14天
（术后第10天）
主要
诊疗
工作
□切口换药、拆线
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□停用脱水药物
□观察神经系统体征变化
□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
□汇总术后辅助检查结果
□评估手术效果
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□拆线
□血常规
□肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
□二级护理
□普食
长期医嘱：
□三级护理
□普食
临时医嘱：
□出院通知
□出院带药
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察手术切口敷料情况
□遵医嘱给药并观察用药后反应
□遵医嘱完成化验检查
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察手术切口敷料情况
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□协助患者功能锻炼
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察手术切口敷料情况
□预防并发症护理
□进行心理护理及基础护理
□进行出院指导
□协助患者功能锻炼
□完成出院指导
□帮助患者办理出院手续
□□完成护理记录
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 