深圳市医疗机构校验现场核查表.docx

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深圳市医疗机构校验现场核查表

附件1

深圳市医疗机构校验现场核查表

（综合门诊部）

坪山新区卫生监督所

二○一五年

医疗机构名称：

级别类别

登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构地址：

设置单位（人）：

主管单位：

所有制形式：

（1）全民□

（2）集体□（3）私人□（4）中外合资合作□（5）其他□

服务对象：

（1）社会□

（2）内部□（3）境外人员□（4）社会+境外人员□

服务方式：

门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□

法定代表人：

主要负责人：

电话：

传真：

邮政编码：

□□□□□□

诊疗科目：

预防保健科□、内科□、外科□、妇产科□（妇科□、产科□）、妇女保健科□、儿科□、小儿外科□、儿童保健科□、眼科□、耳鼻咽喉科□、口腔科□、皮肤科□、医疗美容科□、精神科□、传染科□、结核病科□、肿瘤科□、急诊医学科□、康复医学科□、运动医学科□、职业病科□、麻醉科□、医学检验科□、病理科□、医学影像科□、中医科□（内科□、外科□、妇科□、儿科□、骨伤科□、针灸科□、推拿科□、肿瘤科□、老年病科□、康复医学□）、中西医结合科□

核准床位数：

实际开放床位数：

牙椅数：

《医疗机构执业许可证》有效期限：

年月日至年月日

经营性质：

1.营利性医疗机构□2.非营利性医疗机构□

占地

面积　　　　m2

建筑

面积　　　m2

业务用房的

总建筑面积　　　m2

上一次校验时间及校验情况：

项目

核查内容

核查情况记录

情况记录

备注

名称

标牌

1、医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称是否相符。

2、医疗机构的各科室名称命名是否符合规范要求。

1.是□否□其它□

2.是□否（）其它□

执业地点

执业地点与《医疗机构执业许可证》核定的地址是否相符。

是□否□其它□

价格公示

是否执行医疗服务价格及药品价格公示制度。

是□否□其它□

科室设置

1、是否开设超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目之外的科室并开展相应的诊疗活动。

2、是否存在许可的诊疗科目中，实际未开设相应科室的情况。

3、是否发现出租承包科室的情况。

1.是□否□其它□

2.是□否（）其它□

3.是□否（）其它□

人员

1、门诊部主要负责人是否具有《医师资格证书》和注册在本医疗机构的《医师执业证书》，在门诊部以上医疗机构工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。

2、医生具有《医师资格证书》和注册在本医疗机构的《医师执业证书》

3、护士具有注册在本医疗机构的《护士执业证书》。

4、至少有5名执业医师，其中急诊室、内科、外科至少有一名副主任医师以上职称的医师，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的执业医师。

5、每个医技科室至少配有1名中级以上职称的卫生技术人员。

6、至少有5名护士，其中至少有1名有主管护师以上职称的护士。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

3.是□否□其它□

4.是□否□其它□

5.是□否□其它□

6.是□否□其它□

母婴保健技术服务

1、是否开展母婴保健技术服务活动

2、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》。

3、《母婴保健技术服务执业许可证》是否在有效期内。

4、母婴保健技术服务活动的开展是否超出《母婴保健技术服务执业许可证》的许可项目。

5、开展母婴保健技术服务的人员是否取得相关项目的《母婴保健技术考核合格证书》。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

3.是□否□其它□

4.是□否□其它□

5.是□否□其它□

医疗技术临床应用

开展的第二类、第三类医疗技术是否通过临床应用能力技术审核并进行相应诊疗科目项下的登记。

是□否□其它□

建筑设施

消毒供应

1、医院消毒供应中心是否通过卫生行政部门的验收。

2、消毒炉是否有质量技术监督部门的检测、校验合格证明。

3、消毒员持有有效的压力容器上岗证。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

3.是□否□其它□

高压氧

1、高压氧舱是否取得质量技术监督部门的《广东省医用氧舱使用证》。

2、高压氧舱是否有省级卫生行政部门的设置批准书。

3、高压氧舱操作人员是否具有上岗证。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

3.是□否□其它□

消防安全

医疗用房是否取得《消防安全检查意见书》。

是□否□其它□

电梯

是否有质量技术监督部门的年度检验合格证。

是□否□其它□

医疗废物处理

1、是否制定医疗废物管理的制度和应急预案。

2、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交处置前有否消毒措施。

3、收集、运送流程和运输工具是否符合要求。

4、暂存点的选点和设置是否符合要求。

5、是否签定医疗废物转移协议。

6、是否对医疗废物进行登记和保存。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

3.是□否□其它□

4.是□否□其它□

5.是□否□其它□

6.是□否□其它□

污水处理

1、是否有污水处理系统。

2、是否能提供自测余氯登记记录。

3、是否有环保局检测报告。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

3.是□否□其它□

放射诊疗

1、是否开展放射诊疗活动。

2、是否持有《放射诊疗许可证》。

1.是□否□其它□

2.是□否□其它□

医疗机构人员情况表

职工总数：

本科以上人员数：

卫生技术人员数：

工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）数：

医师

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

医学影像

技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他卫生

技术人员

正高

副高

中级

初级

未注册医师情况表

姓名

是否单独执业

是否持有《医师资格证书》

《医师执业证书》的注册执业地点

《医师执业证书》的注册执业范围

未注册护士情况表

姓名

是否单独执业

是否持有《护士执业证书》

《护士执业证书》的执业注册地点

医疗机构负责人签名：

卫生监督员签名：

年月日年月日

医疗机构校验现场核查意见表

医疗机构名称：

日常监督情况

行政处罚及记分情况

存在的主要问题

监督员签名

　　　　年月日

坪山新区卫生监督所负责人意见

签名：

年月日

深圳市医疗机构校验现场核查表（诊所）

医疗机构名称

不良执业行为记分

评估级别

地址

主要

负责人

许可诊疗科目

申办单位

法定代表人

现场核查情况（指出存在的主要问题）

1.是否符合《医疗机构基本标准》（是、否）。

2.是否超范围执业（是、否）：

。

3.出租承包科室情况（有、无）。

4.人员资格是否符合要求（是、否）。

5.有无聘用非医师行医情况（有、无）

6.医师执业注册情况：

总数名（已变更注册医师名、助理名；未变更注册医师名、助理名；无资格证名），其中副高以上职称名。

7.护士执业情况：

总数名（变更注册名、未注册名、无资格名）。

8.主要负责人注册情况（是、否）、亲自主持工作情况（是、否）。

9.签订医疗废物转移协议（是、否）、医疗废物进行登记（是、否）。

10.现场核查情况与提交材料是否相符（是、否）。

11.本年度违规、处罚、整改情况：

医疗机构负责人签名（盖章）：

卫生监督人员意见

卫生监督员签名：

日期：

年月日

卫生监督负责人意见

负责人签名（公章）：

日期：

年月日