康复医学评定知识Word文档格式.docx
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如测得的肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加"
+"
号，稍差时则在右上角加"
一"
号，以补充分级的不足。
如活动障碍是由肌肉痉挛或挛缩所致，则按其程度分别记以s、SS或C、CC。
（五）主要肌肉的手法检查
1．上肢主要肌肉的手法检查（见表2-2）。
2．下肢主要肌肉的手法检查（见表2-3）。
3．躯干肌肉的手法检查（见表2-4）。
二、简单器械的肌力测定
当肌力超过3级时，可利用专门器械进行肌力测试，作进一步较准确的定量评定。
常用的器械测试有握力计、捏力计、拉力计测定等。
等速测力仪因价格较昂贵，不宜在社区中推广应用。
（一）握力测定
用握力计测定手的握力大小。
握力计有多种型号，其用法和测得结果基本一致。
测定时上肢在体侧自然下垂，调整好握力计，测试2～3次，取最大值。
握力的大小用握力指数评定。
握力指数握力（kg）／体重（kg）X100％。
握力指数正常值为：
大于50％。
（二）捏力测定
用捏力计测定拇指与其他手指间的捏力大小。
检测时调整好捏力计，用拇指和另外一手指的指腹捏压捏力计的两臂，可从捏力计上得出读数，其正常值约为：
握力的30％左右。
（三）背肌力测定
用拉力计测定背肌力的大小。
测定时，调整好拉力计，将把手调节到膝盖高度，受试者双足固定拉力计，两膝伸直弯腰，双手握住拉力计把手，然后用力伸直躯干，上提把手，此时在拉力计上即可读得数值。
背肌力以拉力指数来评定。
拉力指数=拉力（kg）／体重（ks）×
100％。
拉力指数正常值为：
男50％一200％，女100％～l50％。
【附】等速肌力测试
等速运动是在整个运动过程中运动速度（角速度）保持不变的一种肌肉收缩的运动方式。
等速运动肌力测定是用等速运动的方法对肌肉运动功能进行动态的评定。
该肌力评定需通过等速运动测力仪来进行。
目前，市场上已有Cybex、Biodex、Kin-Com、Lid0、Ariel等多种型号可供选择。
等速测定仪的基本结构主要由五大部分构成：
等速动力仪、速度选择器、双导记录器、数据记录处理机和测试椅及各种配件。
测试时，受测肢体的肌肉收缩带动仪器上的杠杆绕其轴心转动。
杠杆转动的角度预先设定，受试者肌肉用力不能使受试肢体运动加速，只能使肌肉张力增高，输出力矩增加，从而促进肌肉力量的增强。
检测时肌肉作最大限度的收缩，仪器给予相应的阻力，肌肉收缩力量越大，阻力越大，肌力小则阻力小，故可以测定出肌肉的最大肌力及关节活动在不同角度时的肌力，并由仪器的计算机绘图记录及提供数据，同时自动计算各种派生数据。
等速肌肉测试的主要优点是能提供肌力、肌肉作功量、功率输出、肌肉爆发力和耐力等多种数据，还可分别测定向心收缩、离心收缩及等长收缩等数据，并可同时完成一组拮抗肌的测试。
等速肌力测试已被认为是肌肉功能评价及肌肉力学特性研究的最佳方法。
其缺点是不能进行3级以下的肌力测试及手部肌肉的测试，而且仪器价格昂贵不易普及，操作也比较费时，用不同型号仪器测得的结果可有显著差异，不能互相比较。
因此，该仪器不适于社区应用。
三、肌力测定的注意事项和禁忌证
1．测试时机应合适，运动后、疲劳时或饱餐后不宜进行。
2．测试前应做好说明，使受试者充分理解并积极合作，可做简单的预试动作。
3．测试姿势应正确，对3级以下不能抗重力者，测试时应将被测肢体置于减重体位。
如在被测肢体下垫以滑板等，以减少肢体活动时的阻力。
4．应左右两侧对比，尤其在4级和5级肌力难以鉴别时，更应做健侧对比观察。
5．动作应标准化，方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。
6．神经系统疾病所致的痉挛性瘫痪不宜做该测试。
7．4级以上肌力的受测肌肉，测试时施加的阻力应为持续性，且施加力的方向要与肌肉用力方向相反。
8．肌力测试的禁忌证严重疼痛、关节活动极度受限、严重的关节积液或滑膜炎、软组织损伤后愈合初期、骨关节不稳定、关节急性扭伤或拉伤等为等速肌肉测试的绝对禁忌证。
疼痛、关节活动受限、亚急性或慢性扭伤或拉伤、心血管疾病为相对禁忌证。
明显高血压和心脏病病人持续的等长收缩可使血压升高，持续地憋气用力可加重心脏的负担。
此外，腰痛病人和老年人禁用背肌力测定。
第二节关节活动范围测定
关节活动范围（rangofmotion，ROM）又称关节活动度，是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。
许多病理因素均可导致关节活动范围发生改变，因此，关节活动范围测定是评定运动系统功能状态最常用、最基本和最重要的手段之一。
关节活动有主动与被动之分，主动的关节活动范围是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通过的运动弧；
被动的关节活动范围是指外力使关节运动时所通过的运动弧。
决定关节活动范围的因素有关节解剖结构情况、产生关节活动的原动肌的肌力和相对应拮抗肌的伸展性。
最大关节活动范围取决于关节面的形状和关节周围的组织结构。
任何引起关节及周围肌肉、软组织损伤均可导致关节活动受限。
一、测量工具与测量方法
（一）测量工具
ROM测量工具为测角器（量角器）。
常用的有普通测角器和方盘测角器两种。
1．普通测角器是临床上最常用的测量关节角度的器械。
由金属或塑料制成，类型多样，其构造基本相同。
测角器由一个半圆规或全圆规量角器连接一条固定直尺及一条旋转直尺构成（图2-1）。
测角器有两臂，一个为移动臂，标有指针；
另一个为固定臂，附有刻度盘，两臂于一端以活动轴固定，轴为测角器中心。
2．方盘测角器为一中央有圆形分角刻度的正方形刻度盘（图2-2），常用木质、金属或塑料制成。
刻度盘的刻度自00向左右各为1800,刻度盘中心为轴，置一可旋转的重锤指针，后方固定有把手，把手与刻度上的00～1800连线平行，指针由于重心在下而始终指向上方，当方盘把手与地面垂直时，指针指于00位。
方盘测角器与普通测角器相比有明显的优势：
①不用触摸关节的骨性标志以确定测角的轴心；
②操作简便；
③正确使用时误差较小；
④可适用于脊柱等难以使用普通测角器的部位。
3．指关节测角器和直尺等（图2-3）指关节测角器是由两个半圆形金属或塑料片制成，在圆心处以轴固定，轴为测角器的轴心，底片上刻有0～l80。
的标记，可测定手指等小关节的活动度。
图2-3指关节测角器和直尺
1，2．拇外展3．指屈伸4,5．手指综合屈伸活动度
（二）测量方式
确定关节活动起始位即"
00"
位非常重要，通常对所有关节来说，"
位是起始位，对大多数运动来说解剖位就是起始位，180。
是重叠在发生运动的人体一个平面上的半圆。
关节的运动轴心就是这个半圆或运动弧的轴心，所有关节运动均是由00开始，并向180。
方向增加，这一方式在临床上应用最普遍。
1．普通测角器的测量方式在标准的测量姿势体位下，使关节绕一个轴心向一个方向运动到最大限度，把测角器的中心点放置在代表关节旋转中心的骨性标志点上，将两直尺分别放到代表两端肢体长轴走向的第二、三个骨性标志上。
有时将一端直尺沿铅垂线或水平线摆放，然后在圆规上读出关节所处角度。
2．方盘测角器的测量方式取适当体位，使被测两端肢体处于同一平面上，固定一端肢体于水平或垂直位，然后将方盘测角器的一边紧贴另一端肢体，使测角器一边与肢体长轴平行，方盘随被测肢体活动而连同一体活动，因重力关系，方盘指针重锤始终与地面垂直，这时指针与测角器一边（即相当于肢体长轴）的夹角即显示为刻度盘上的角度，也即，该肢体的关节活动度数。
3．指关节测角器测量法测量时底片与被测指关节近端指节贴紧，轴心与被测关节对准，上片贴紧移动的远端指节并随其一起移动，此时转动的上片与底片的夹角间显示的刻度即为被测的指关节活动度。
二、主要关节的测量方法
（一）上肢主要关节活动范围测定
1．普通测角器测量法（见图2-4，表2-5）。
2．方盘测角器测量法（见表2-6，图2-5）。
（二）手部关节活动度测定
1．指关节普通测角器测定法（见图2-6，表2-7）。
2．直尺测定手指综合运动功能将掌背紧贴桌面手指尽量伸直时，用直尺测定指甲尖端到桌面的垂直距离，可代表手指各关节的综合伸直活动度；
在手指各关节尽量屈曲时测定指甲端与掌心横纹的距离，可代表手指各关节的综合屈曲活动度（正常值均应为0）。
此法可以在关节活动度范围尚好时，反映手指屈、伸肌腱的活动幅度障碍。
此外，通过拇指对食指时与其他手指指腹相触的能力，来评价拇指对掌活动度。
一般在能与第2、3、4、5指指腹及第5指基部相触时，分别评为1、2、3、4、5分（图2-6）。
（三）下肢主要关节活动范围测定
1．普通测角器测量法（见表2-8，图2-7）。
图2-7普通量角器测定下肢关节活动范围
2．方盘测角器测量法（见表2-9，图2-8）。
图2-8方盘测角器测定下肢关节活动范围
（四）脊柱关节活动度测定
1．脊柱活动度的简易测定可根据直立位弯腰时，两手指尖能接触到下肢的最低部位来作简易的评价。
如触及大腿下段为一l，触及髌骨为0，触及小腿上、中、下段、踝或足背及地面分别评为l、2、3、4、及5。
此法实际包含腰椎和髋关节活动度在内。
2．重复改良的Schober法（MMS）直立位时于两髂后上棘连线的申点及正上方15cm
处分别作标记，在脊柱作最大前屈及最大后伸时，分别用卷尺紧贴皮肤测定两标记之间距离的变化，以此距离的增减量作为腰椎屈曲活动度的指标。
据报道，此法测量结果与x线测量的结果有高度相关性。
3．普通测角器测量法（见表2-10）。
4．方盘测角器测量法（见图2-9）。
图2-9方盘测角器测定脊柱活动范围
（1）胸腰段脊柱的屈伸活动度：
取坐位，将两个方盘测角器同时放置在腰骶区及两肩胛骨之间的脊柱背面，刻度盘o0点指向头侧，在脊柱最大屈曲和伸展时，从两个方盘测角器可读出两个数据。
如两指针分别位于"
的两侧，则将两读数相加，位于同侧则相减，所得的数据即为胸腰段脊柱的屈伸活动度。
正常值：
前屈600，后伸200。
（2）脊柱侧弯活动度：
取坐位，两侧坐骨结节紧贴凳面，在脊柱最大侧弯时把方盘测角器的把手背面贴在第7颈椎以下棘突表面，获得的数据即为脊柱侧弯活动度。
左右侧弯各40。
。
（3）脊柱旋转活动度：
取仰卧位，固定骨盆并向左、右旋转上身，将方盘测角器横放于胸前第2肋骨水平，"
点向上，读数即为脊柱旋转活动度。
400。
（4）颈椎活动度：
见图2一l0。
可在一小型方盘测角器两侧安装固定带，固定于头部。
取坐位，固定胸背部，使外耳道与眼外眦处于同一水平线，将方盘测角器固定于头侧矢状面上，调整固定带，使指针指向"
00，'
，颈部前屈、后伸时读得的数据即为颈椎屈伸活动度；
潞方盘测角器固定于额前额状面上，可在颈椎左右侧弯时读得侧弯活动度；
取仰卧位，将方盘测角器固定于头顶垂直面上，颈椎旋转时，可读得左右旋转活动度。
三、影响因素与注意事项
（一）准确性与影响测量的因素
1．准确性即可信度，是测量技术的必要条件，但它又是一个相对概念，不可能有绝对准确的测量，只能在观测与搜集同真实状况接近的资料时，将测量的易变度保持到可接受的最小程度。
ROM测量仅允许有3。
一5。
的误差。
因此，为尽可能减少测量误差，应遵循以下测量原则：
起始位为o0；
受试者处于舒适无痛的体位；
被检部位应充分暴露；
肢体活动应两侧对比；
主动与被动ROM均应测量。
2．常见的影响评定的因素：
关节活动的方式，如主动的或被动的等；
不良体位，包括受试者、治疗师、测角器的摆放位置等；
随意或不随意所施加的阻力等；
受试者护痛、合作程度、精神状态、年龄、性别、职业、肥胖等。
（二）评定分析及测量注意事项
1．评定分析
（1）正常情况下，关节的主动活动范围大于被动活动，若被动关节活动范围受限，则主动活动受限更明显。
（2）被动活动正常，主动活动受限，主要为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂。
（3）主动、被动活动均部分受限，主要为关节内粘连，肌肉痉挛或挛缩，皮肤瘢痕挛缩，关节长时间固定等所致。
（4）主动、被动运动均受限，为关节强直，提示构成关节的骨骼之间有骨性或牢固的纤维粘连。
2．测量注意事项
（1）应严格操作，最好由专人负责，以提高测量的准确性。
（2）关节活动度有一定情况下的差异，宜左右对比检查。
（3）不宜在关节活动锻炼后检查。
（4）应同时检查主动和被动两种关节活动度。
若两种活动范围明显不一致时，提示神经肌肉方面存在问题，应将两种活动度分别记录，以供临床参考。
评价关节本身活动范围时，应以关节被动活动度为准。
（5）检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测定技术，以求取得较精确的结果。
（6）检查前对受试者讲明目的及方法，以使受试者充分合作。
（7）检查时受试者应充分暴露受检部位，保持舒适体位，测定时不得移动，以免代偿性活动影响检查结果。
（8）使用双臂测角计时，测角计轴心必须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。
肢体活动时，轴心及两臂不得偏移。
（9）记录检查结果应注明关节活动的起、止度数。
如记录肘关节伸屈活动700～1200，说明肘关节伸可达700，屈可达l200；
记录为0。
500，说明肘伸可达0。
，而屈可达500。
虽然两者活动范围均为50。
，但因起止度数不同，两者的关节功能截然不同，因此诊断和决策也截然不同。
第三节上、下肢功能评定
人体的运动是多组肌肉或肌群、韧带、神经支配等共同参与的结果。
因此，不能单纯靠评定某一肌群的运动功能来判断整体的运动功能，应将多组肌群的功能综合评定。
一、上肢功能的评定
上肢，尤其是手的功能相当精细和复杂。
上肢的功能包括运动功能和感觉功能。
手的运动功能包括手指运动功能、握力、捏力、手的灵巧性稳定性及手的整体功能等。
手的感觉功能包括触觉、深压觉、两点分辨觉和综合感觉等。
上肢功能评定应选用能较全面地检查三指（拇、食、中）抓握、圆柱状抓握、侧捏（钥匙捏）、拇指与其他各指的对捏、运用上肢放置物体、前臂的旋前和旋后以及书写等能力的试验。
Carroll的上肢功能试验（upperextremitiesfunctionaltest，uEFr）可满足此要求。
该法由美国巴尔的摩大学康复医学部CarrollD研究提出，共有7大类，33个项目，前4类主要检查抓握，5、6类检查协调和整个上肢的功能。
我国主要参照此评定标准。
（一）检查方法
1．测试物品（见表2-11）。
2．试验用品的摆放：
试验用品的放置如图2-11。
图中，C为主板，长72cm，宽45em，厚2cm，受试者位于F侧，c9为副板，长72em，宽loem，架在c板后上方约37cm高处。
图中数字与表中数字相对应，数字右方无"
A"
者为物品原来的位置，有"
者为要求受试者用手拿起并最终放置的位置。
如：
在左下方之"
1"
，表示表中的编号1，即10310310cm的方木，c9中的"
1A"
表示要求受试者将"
l"
拿起后再放回的位置，余类同。
3．检查方法：
见表2一l2，左右手分别进行。
（二）评分标准
对上表中的33个项目，逐个按下述标准评分：
0分--全部不能完成，包括将物体推出其原来的位置；
推出板外；
推到桌上；
或虽能拿起但写不出可以辨认的字。
1分--只能完成一部分，能拿起物品，但放不到指定的位置；
在27、28项中能拿起罐或杯，但不能倒水等。
2分--能完成，但动作较慢或笨拙。
3分--能正确地完成。
（三）功能级的确定
将33个项目按上述标准评出的分数相加，求出总分，然后按表2-13的标准，评定其功能。
二、下肢功能的评定
下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。
（一）步行功能分级
步行能力的评定可采用宏观的、相对精细的和半定量性质的方法进行。
常用的有Hoffer步行能力分级和Holden步行功能分类。
1．Hoffer步行能力分级：
是一种宏观的分级，见表2-14。
2．Holden步行功能分类：
是一种相对细致的定性评定，见表2-15。
（二）步态分析
1．基本术语与基本概念
（1）步长（steplength）：
指行走时左右足跟或足尖先后着地两点之间的距离，单位
为cm。
步长与身高有关，身材愈高，步长愈大，正常人约为50～80cm。
（2）步宽（stridewidth）：
指一足的纵线至另一足的纵线之间的距离，单位为cm。
正常人约为5。
11cm。
（3）跨步长（stridelength）：
指同侧足跟（或足尖）前后两次着地点间的距离。
单位
正常人跨步长是步长的两倍，约为l00-160cm。
（4）足角（footangle）：
足的长轴和纵线形成的夹角。
正常为6．750左右。
（5）步频（cadence）：
单位时间内行走的步数称为步频。
单位为步／min。
正常人平均自然步速约为95．125步／min。
（6）步速（velocity）：
单位时间内行走的距离称为步速，单位为m／s。
正常人平均自然步速约为l．2m／s左右。
步行速度与跨步长、步频相关，跨步长增加、步频加快、步行速度亦加快，反之亦然。
（7）步行周期（gaitcycle，GC）：
从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间称为一个步行周期。
在一个步行周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相（stancephase）及离地腾空向前挪动的迈步相（swingphase）。
正常人的站立相约占整个步行周期的60％～65％，迈步相约占35％一40％。
单侧下肢站立时称单支撑期（singlesupport，SS），双侧下肢同时站立时称为双支撑期（doublesupport，DS）（图2-12）。
（8）步行周期的传统分期和RIA分期：
除了将每一步行周期分为站立相和迈步相外，每个时相又根据经历过程细分为若干个时期。
分期方法有两种：
一种为传统划分法，另一种是目前通用的、由美国加利福尼亚州RanchoLosAmigos（RLA）医学中心提出的RLA划分法。
传统分期和分期以及特征见表2一l6。
图2-12正常人步行周期及时相
2．步行周期中的运动分析步行时，各环节运动受步行速度的影响极大，现就习惯的常速步行进行分析。
（1）步行周期中下肢各关节的变化（见表2一l7）。
①髋、膝、踝关节的屈伸：
行走时双下肢必须交替支撑和摆动，下肢各关节处于不断屈伸运动中。
其中，髋、膝、踝关节的屈伸运动最显著。
这些关节的屈伸发生时机及幅度见表2-17。
②重心运动：
步行中身体的重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，其幅度分别为3CIIl和2cm，向前运动时也有交替的加速与减速。
人体重心通常位于第二骶椎前约1cm处。
为减少重心的上、下及侧向移动，使运动更平稳，降低能耗，骨盆也配合步行周期作左右旋转、倾斜及侧向移动。
（2）步行周期中主要下肢肌群的活动。
步速为60～75m／min舒适行走时，单位距离能耗最少，效率最高。
常速步行时，肌肉做功不大，很大程度上利用重心的惯性前移及反复的失平衡和恢复平衡过程向前推进。
此时下肢自然摆动周期达到最佳状态，下肢肌电活动也最少，步行周期中各段时间内将身体前移所做的功，实际上主要是由重力和惯性提供，而不是依靠肌肉收缩所产生的推动力。
步行时下肢肌肉活动主要起到运动协调、控制平衡、速度和吸收震动等作用。
利用多导联肌电图可观察各组肌肉的工作，分析其收缩时机及强度。
正常步态中主要下肢的肌群活动见表2-18。
3．步态分析的方法与结果分析
（1）目测分析法（定性分析法）：
由检查者通过目测，观察受试者行走过程，然后根据所得印象或按照一定观察项目逐项评价，作出步态分析结论。
该方法不能计量，主观成分较多，难以准确地比较，但不需器械设备，简单易行，由受过训练和有经验的检查者来进行，一般能鉴别出步态的正常与否，并作出初步的异常性质分析，因此在临床仍广泛应用。
一-具体步骤：
①嘱受试者以习惯姿态及自然速度来回步行数次，从侧面及前后方观察其全身姿势是否自然、协调，摆动速度及步长是否均匀及左右对称，骨盆的运动、重心的转换和上下肢的摆动是否自然、对称，下肢各关节的姿势及运动幅度有无异常等。
②嘱受试者作快速及慢速步行，快速步行可使肌痉挛引起的异常步态表现得更为明显；
慢速步行可使关节不稳、平衡失调及因疼痛而引起的异常步态更为明显。
③试行立停、拐弯、转身、绕过障碍物、穿过门洞、上下楼梯或坡道、缓慢踏步、单足站立、闭眼站立、坐下及站起等动作，作进一步观察。
④对使用拐杖、助行器及矫形器的受试者，宜在使用及不用这些辅助具的情况下分别进行步态观察，以了解使用情况及使用效果。
⑤与关节活动度、肌力、肌张力、下肢感觉及平衡协调功能检查等的结果相比较，可更明确地了解步态异常的原因和性质，并为步态矫正提供指导。
（2）定量分析法：
借助器械或专用设备来观察步态，得出可记录并能计量的资料。
所用器械和设备可以是很简单的，如：
卷尺、秒表、量角器等测量工具，以及能留下足印的相应物品；
也可以是较复杂的，如肌电图、录像或高速摄影等设备；
还可以采用更为复杂与先进的专门装置，如电子量角器、测力板、测力台和步态分析仪等。
定量分析法所用的参数有时间距离参数、运动学参数、力学参数、步行周期参数、肌电运动参数和能量代谢参数。
其中时间距离参数简易测定
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