社旗五官科医院医疗质量管理核心制度.docx
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社旗五官科医院医疗质量管理核心制度
社旗五官科医院
医疗质量管理核心制度汇编
2018年12月1日
目录
一、首诊负责制度………………………………………………………3
二、三级医师查房制度…………………………………………………3
附1：
社旗五官科医院三级医师查房规范……………………………5附2：
主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则…………………8附3：
业务院长查房规范………………………………………………………10
三、疑难病例讨论制度…………………………………………………10
四、会诊制度……………………………………………………………12
五、抗菌药物分级管理制度……………………………………………13
六、急危重患者抢救制度………………………………………………15
七、手术分级管理制度…………………………………………………16
八、术前讨论制度………………………………………………………20
九、死亡病例讨论制度…………………………………………………21
十、查对制度……………………………………………………………21
十一、新技术新项目准入制度…………………………………………24
十二、病历管理制度……………………………………………………25
十三、手术安全核查制度………………………………………………27
十四、临床用血管理制度………………………………………………28
十五、临床危急值报告制度……………………………………………32
十六、分级护理制度（2014年7月修订）…………………………38
十七、值班和交接班制度………………………………………………41
十八、信息安全管理制度………………………………………………44
十九、不良事件报告制度………………………………………………46
一、首诊负责制度
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
6、查房内容：
（1）住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。
要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
（2）主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
（3）主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
附1:
社旗五官科医院三级医师查房规范（讨论稿）
第一条为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。
第二条三级医师查房是指通过主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。
三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
第三条二级以上医院的三级医师查房应按本规范执行，其他医院可参照执行。
第四条三级医师查房的整体职能是：
l.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。
2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。
4.层层技术把关，医疗安全防范职能。
5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。
6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。
7.住院医师技术考核职能。
第五条主任（副主任）医师查房的职责权限：
1.对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。
组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。
3.总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
5.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。
6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
第六条主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：
1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。
对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。
2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。
4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。
5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
第七条住院医师查房的职责权限：
1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。
拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2.实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。
3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。
5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
第八条查房频次为：
主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。
科内示范性大查房每月不少于2次。
第九条科内示范性大查房的人员包括：
科内实习医师、进修医师、住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务处确定参加范围。
第十条三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
第十一条主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
查房时，进入病房顺序：
正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
第十二条按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
第十三条主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
1.背：
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准：
⑴病历陈述符合病历规范；
（2）病情观察周密，体征判断准确；（3）临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；（4）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
2．查：
进行五项检查：
⑴询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；⑵检查病历质量；⑶检查诊疗方案及医嘱执行情况；⑷检查医护人员“三基”水平；⑸查询病人对疗效的感受和意见。
3．问：
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按“三问”，“三答”标准要求：
⑴针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；⑵针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；⑶科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
4．讲：
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：
⑴结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；⑵结合具体病例讲解国内外医学进展；⑶结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
5．解：
解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
第十四条主治医师（经治医师组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
1．验：
⑴结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；⑵对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2．查：
⑴查看检验、检诊报告；⑵检查病历质量；⑶检查诊疗计划及医嘱执行情况；⑷查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑸查询病人对疗效的意见。
3．问：
结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：
⑴针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；⑵针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：
⑶主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
4．讲：
结合病例进行针对性的学术讲解：
⑴该病例特点、诊断和治疗依据的分析；⑵对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5．定：
⑴根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；⑵对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；⑶对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
第十五条住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
1．检：
⑴对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；⑵根据病例的实际情况拟订检查计划；⑶依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
2．察：
病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：
一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
观察内容包括：
患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
3．问：
针对病例在诊疗进程中的问题：
⑴详细询问病例病史，不遗漏项目；⑵及时向上级医师提问请示；⑶询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
4．听：
⑴认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；⑵听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
5．记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。
记录频次：
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
第十六条医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。
第十七条将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。
附2:
主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则
1．查房纪律和注意事项（分值10分）
（1）三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
（2）主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
（2分）
（3）按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
（2分）
（4）参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
（2分）
（5）参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。
（2分）
（6）查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度（如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等）。
（2分）
2.查房程序和评分标准（分值90分）
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
⑴背（分值10分，每小点2分）：
主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:
①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见。
⑵查（分值20分，每小点4分）：
主任医师进行五项检查:
1询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;
2检查病历质量
3检查诊疗方案及医嘱执行情况;
4检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;
5查询病人对疗效的感受和意见。
⑶问（分值20分）：
结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
按“三问”，“三答”标准要求，即：
1针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答（8分）;
2针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩（6分）；
3科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答（6分）。
⑷讲（分值30分）：
主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：
①结合病例进行分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分）;
②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;
③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。
⑸解（分值10分,每小点5分）：
①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;
②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
3.查房检测与评价
采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。
检测内容包括:
查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。
主任医师（含副主任医师）查房考核评分表
医院:
科别:
主查者:
职称：
工作年限:
□年
项目
内容
分值
扣分及理由
得分
纪
律
队列有序（见图示）
2
把握时间（60-90分钟之内）
2
仪表端庄
2
保持安静
2
严守保护性医疗及消毒隔离制度
2
背
病历陈述符合病历书写的规范要求
2
病情观察周密，体征判断较准确
2
临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范
2
主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点
2
上级医师补充意见
2
查
询问症状、检查体征（专科及相关体征），查看检验、检诊报告
4
检查病历质量
4
检查诊疗方案及医嘱执行情况
4
检查医护人员“三基”水平（包括影像资料及心电图等阅读）
4
查询病人对疗效的感受和意见
4
问
针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答
8
针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩
6
主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答
6
讲
根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析
15
讲解国内外医学进展（包括相关循证资料）
5
对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
10
解
解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定
5
解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
5
总评：
优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）优□良□一般□不及格□主考官签名：
100
（注:
对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）
附3:
业务院长查房规范（讨论稿）
第一条业务院长查房是指由业务院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。
第二条业务院长查房体现业务院长在医疗管理中的主导作用和机关职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。
第三条医院医务处根据临床科室申请和医疗工作重点制定业务院长查房年度计划，报业务院长审批确定。
第四条业务院长查房频次由各医院制定，但每月至少开展一次。
第五条参加业务院长查房的对象为：
医务处、护理部、药剂科、感染管理科等相关部门负责人；被查科室科主任、护士长、床位主治医师、住院医师、进修医师、实习医师；根据需要，业务院长或医务处指定的相关部门或科室人员。
第六条医务处提前10日通知被查科室，被查科室自接到查房通知3日内将需要提请解决的问题报医务处。
医务处根据情况确定参加查房的人员，报业务院长。
相关职能部门事先对查房科室日常工作情况进行了解。
第七条业务院长查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，具体包括：
（1）三级医师查房质量考核；
（2）死亡、疑难危重病历讨论；
（3）病历质量情况；
（4）核心制度执行情况；
（5）院内感染监测情况；
（6）抗生素合理使用情况；
（7）科主任手册、护士长手册记录情况；
（8）三基考核情况；
（9）医院评价指南相关指标执行情况；
（10）医院规定的其他情况。
第八条查房程序为：
（1）职能科室人员提前30分钟到病房，科室提供相关台帐、一定数量的病历
（2）科主任进行主任查房。
（3）科主任提出科室工作中需要领导或有关职能科室帮助解决的问题。
（4）职能科室按医务处、护理部、药剂科、感染管理科的顺序发言，指出科室存在的问题，提出改进要求。
（5）业务院长进行总结发言，提出改进工作的要求。
第九条医务处对业务院长查房情况进行记录，定期在科主任会议上公布情况。
三、疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
1、医疗会诊包括：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4、科间会诊：
患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
5、全院会诊：
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
6、院外会诊：
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
五、抗菌药物分级管理制度
一、分级原则
（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：
疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。
（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：
疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。
（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：
疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。
（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔2009
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