《绩效自评报告材料模版》.docx
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《绩效自评报告材料模版》
附件3
绩效自评报告（模版）
（2015年度）
项目名称：
项目牵头承担单位：
项目合作承担单位：
项目主管部门：
项目起止时间：
项目填报日期：
一、项目基本情况（简表）
项目负责人
固定电话
移动电话
Email
财务负责人
联系电话
通讯地址及邮编
项目建设地点（具体到乡镇、行政村）
（一）项目单位基本情况
（单位性质、组建历史及与项目建设内容相关的业务范围和经营状况等）
（二）项目基本概况
（1.项目建设主要内容，总体目标和任务，验收考核指标等；
2.项目建设总投资，资金筹集渠道等）
（三）评价期项目建设任务及绩效目标
（内容应与项目协议书一致；如有调整应做说明并附相关批准文件）
（四）项目任务和绩效目标完成情况
（分年度简述项目各项任务完成情况及绩效）
二、项目财务管理及资金使用情况
（一）项目资金情况
（项目建设资金筹集及到位情况）
（二）项目资金管理情况
（单位财务管理制度、办法，项目资金的管理制度及其执行情况，财政资金支出相关性、合规性的情况）
（三）项目资金使用情况
（项目资金单独核算情况；按照项目指南资金使用范围分类统计资金使用量；分别项目建设内容说明资金使用量；资金使用情况分类统计结果填写表1—表4，提交财政资金支出内容的明细账，资金支出的凭证、资料、依据等的完整性）
表1项目预算与实际支出对照表
单位：
万元
支出明细
项目总预算
评价期预算
评价期总支出
达成率（%）
说明
土地费
种源费
农业生产资料费
设备费
农田基础设施建设费
初加工设施建设费
技术协作费
……
……
合计
表2项目建设资金支出明细表
单位：
元
序号
日期
摘要
收款单位
凭证号
金额
1
2
……
……
合计
备注：
付款单位与项目承担单位不一致的不可填写
表3项目基础设施建设资金使用分类统计表
建设项目
建设规模说明（米、平方米、亩或眼等）
单位造价（元）
支出金额（元）
支出次数
及凭证号
土地转让或租赁
加工厂房建设
晾晒场建设
仓储库房建设
质检场地建设
打井及配套设施
电力配套设施
……
……
合计
表4项目仪器设备采购资金使用分类统计表
建设项目
仪器设备名称及采购数量
单价（元）
支出金额（元）
支出次数
及凭证号
加工设备
检测仪器
农业机具
运输机械
……
……
合计
注：
仅统计单价10000元及以上者。
三、项目组织实施及完成情况
（一）项目组织实施情况
（组织机构、实施方案、工作计划、实施过程等，需说明牵头单位对合作单位的监督管理情况）
（二）项目管理情况
（项目管理制度、办法及其执行和监督情况，双跨或单跨项目的管理办法、合作协议、拨款情况、资金考核等制度、约定及执行情况）
（三）项目执行进度及完成情况
（对照项目建设任务，分别对各项建设工作的执行情况和完成进度详细论述，建设成果分类统计可列入表5和表6）
表5
生产基地建设执行情况一览表
序号
生产区（地块）
地名
生产规模（亩或头）
地界GPS数据
建设起始日期
完成情况
1
2
3
4
……
……
生产规模合计
注：
附生产区域GPS测定图
表6
机械设备购置情况一览表
序号
设备分类
采购设备名称
型号或规格
购置日期
使用状况
1
农业机具
2
3
……
1
加工仓储设备
2
3
……
1
检测仪器
2
3
……
1
运输机械
2
3
……
合计
注：
只统计列入固定资产的仪器、设备和机具
四、项目成效和绩效目标完成情况
（一）重点说明通过项目实施所取得的成效，包括产量、质量、投入、产出、生产水平、生产效率以及取得的经济效益、生态效益、社会效益和技术成果等，应以科学测算方法或实际调研数据为依据。
已经取得或预期可获得的成效列入表7。
表7
项目建设取得成效一览表
成效评价项目
成效判定指标
及评价要求
取得或预估的量化成效
成效评价依据及相关说明
生产能力
（预期药材产量、加工或储运量）
生产水平
（单位面积或单只动物的药材产量或单位空间药材的加工、储运量等）
生产效率
（与传统生产比较，药材增产或加工、储运效率提高的指标）
生产质量
（与传统生产比较，药材生产或储运质量提升或保障情况）
投资效率
（与传统生产比较，生产成本的投入变化以及投入产出比的变化情况）
经济效益
（预期或已经取得收入）
其他效益
（社会和生态等效益）
生产技术进步
（制定技术规程或标准等）
新技术成果应用
（应用新产品或引进新技术等）
取得技术成果
（专利、论文、专著等）
对行业发展的作用
（对行业技术进步和发展的推动作用）
（二）针对项目绩效目标和建设任务，逐条对考核指标完成情况和绩效目标达标情况分析评价，汇总评价结果列入见表8。
表8
项目评价期间计划任务及绩效目标与实际完成情况对照表
绩效评价内容
评价期计划任务及绩效目标
实际完成情况
达成率（%）
相关说明
项目投资
（项目计划投资和用途）
土地拥有量和生产规模
（土地流转或协议使用面积及计划生产规模）
基础设施建设
（加工车间、晾晒场、仓库和实验室建筑面积）
机具设备购置
（农业机械、加工和储藏设备、实验仪器种类和数量）
产品产量
（总产量和单位单产及增产指标）
产品质量
生产技术进步
（制定技术规程或标准，应用先进技术或产品，取得专利、论文、专著等）
示范区建设和技术推广（服务）
投资效率
（降低成本、提高生产效率，投入产出比提高等）
经济效益
（项目生产可获得的直接经济效益）
社会效益
（社会服务成效以及对行业发展的贡献等）
注：
产品产量、质量和经济效益等量化指标，需要提供估算、测定或计算的具体方法和数据资料。
五、需要说明的问题与后续工作计划
（一）需要说明的问题
（主要经验、存在问题和建议）
（二）后续工作计划
六、项目承担单位意见
项目负责人（签字）:
项目承担单位（盖章）
年月日
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