流产及保胎药的临床应用.docx

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流产及保胎药的临床应用

妊娠期并发症妇女的护理

一流产

（一）定义：

妊娠不足28W，胎儿体重不足1000g而终止者。

早期流产：

＜妊娠12周者

晚期流产：

妊娠12周─不足28周者。

（二）病因：

遗传基因缺陷，染色体数目结构异常约占5060%

环境因素：

化学、物理因素。

母体因素：

全力、生殖器官疾病。

内分泌功能胎盘内分泌功能不足：

胎盘合成如孕H、B-HCG、HPL及雌激素

免疫因素：

妊娠是半异体移植。

（三）病理：

胎儿死亡→底蜕膜出血→绒毛与蜕膜层剥离→宫缩排出。

早期流产：

妊娠8周前流产，与蜕膜不牢固，妊娠产物多可完全排出，出血不多。

妊娠8-12周后，胎盘绒毛发育繁盛，与蜕膜联系较牢固，不易完整剥出，出血多。

早期流产：

先阴道流血，后对发性下腹疼痛。

晚期流产：

先阵发性子宫收缩、后阴道流血。

流产的发展过程：

先兆流产→（保胎成功）继续妊娠

→（失败）难免流产→（全排）完全流产

3次↓→（不全排）不全流产

习惯性流产→（不排）稽苗流产

（四）：

临床类型：

1先兆流产：

症状：

停径、少量阴道流血或（和）轻微腹痛。

查体：

宫颈口未开、胎膜未破、妊娠产物尚未排出。

检查：

尿HCG阳性，B超见胎心搏动或胎动。

转归①妊娠尚有希望继读者，经体休息治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠继续进行。

②流血增多或腹痛加剧可发展为难免流产。

2难免流产

症状：

阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流血。

妇科检查：

宫颈口已扩张，有时尚可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈内口。

子宫大小与停经月份相符或略小。

检查：

HCG阴性或阳性，B超见无胎心搏动。

不全流产：

妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留。

①症状：

流血持续不止，甚至因流血过多而发生休克。

检查：

宫口扩张，不断有血液自宫颈口流血，有时尚可见胎盘组织堵于宫口或部分妊娠产物已排出阴道内，而部分留在宫腔内，一般子宫小于停经月份。

㈠①②③

3完全流产：

妊娠产物全部排出。

症状：

阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。

阶查：

宫口关闭，子宫接近正常大小。

特殊情况：

稽留流产：

胚胎在子宫内死亡已超过8周尚未自然排出者。

4习惯性流产：

自然流产连续发生3次或3次以上者。

5流产感染：

若流血时间过长，有胆识残留可引起。

（5）各种类型流产的处理：

1先兆流产：

卧床、禁性生活、情绪安定、保胎、对症治疗两周，症状不见缓解者进行B超检查及─HCG测定，据胚胎的症状，相应处理。

2难免流产：

一旦确诊，及时刮宫，必要时送病理检查。

3不全流产：

一旦确诊，及时刮宫，对症抗体克，抗炎治疗。

4完全流产：

一般不需特殊处理。

5稽留流产：

凝血功能正常，服乙烯雌酚（＜12孕W─刮宫，＞12孕W─PG或利凡诺引产）

凝血功能障碍（肝素、纤维蛋白原、新鲜血）→好转后（＜12孕W─刮宫，＞12孕W─PG或利凡诺引产）

6习惯性流产：

孕前检查卵巢功能，双方染色体、血型、精液、生殖道并治疗，原因不明者，当有怀孕征兆时，按黄体功能不足给黄体酮保胎直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份。

7流产感染：

多为不全流产合并感染。

控制感染：

流血多→卵园钳夹出宫内物后→继续用抗生素→感染控制→再彻底刮宫。

流血不多→抗生素控制感染后→再行清宫。

合并感染性体克者→抗体克

感染严重或腹腔有脓肿形成→手术引流必按时→切除子宫

鉴别诊断

病史妇科检查

出血量下腹痛组织排出宫颈子宫大小

先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符

难免流产中→多加剧无扩张相符或略小

不全流产少→多减轻有扩张或有物堵塞或闭小于妊娠周期

完全流产少→无无全排出闭正常或略大

二早产：

1定义：

是指妊娠满28周至37周之间分娩者。

此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500克，各器官发育不成熟。

据统计，围产儿死亡中与早产有关者占75%因此防止早产是降低围生儿死亡率的重要环节之一。

2病因：

早产常见原因有孕妇、胎儿和胎盘3方面的因素。

3临床表现：

主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，与足月产相似。

胎膜早破的发生较足月临产多。

宫颈管先逐渐消退，后扩张。

:

4处理原则：

若胎儿存活，无胎儿迫，胎膜未破，通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月，若胎膜已破，早产已不可避免时，则尽可能地预防新生儿合并症及提高早产儿的存活率。

5治疗：

主要为抑制宫缩。

硫酸镁静滴：

通常主张滴速以1g/h为宜，不超过2g/h。

每天用量15-20g。

硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。

中毒现象首先表现为膝反射消失，随着镁浓度的增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

用药注意事项：

护士在用药前用药的过程中除评估孕妇的血压外，还应检查以下指标：

膝反射必须存在；呼吸不得少于16次/分；尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml。

备10%葡萄糖酸钙注射液解毒。

10%葡萄糖酸钙10ml在静推时宜在3分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。

三保胎药的临床应用

流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症：

——各种类型的药物进行保胎治疗。

流产和早产的界定在国际上还没有统一

——国内以28孕周，有些国家以20孕周为界。

1、早期妊娠的保胎药主要是：

——支持黄体功能的激素、维生素、止血药（氨甲环酸）、抗凝剂（普通肝素、低分子肝素、阿司匹林）、皮质激素（强的松）、静脉注射用免疫球蛋白及解痉药（间苯三酚）等。

1.1绒毛膜促进性激素（HCG）：

作用：

促进及支持黄体功能/含负电荷、覆盖在滋养细胞表面，防止母体免疫细胞的攻击。

HCG制剂：

适用于黄体功能不全、先兆流产、复发性流产。

用法：

用量为1000─2000IU.imod.至孕7─10周.

副作用：

乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易疲劳等。

偶有注射部位疼痛，过敏反应。

1.2黄体酮：

正常妊娠在孕7─9W时黄体一胎盘功能替换、胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠。

小于孕10周流产可能：

黄体产生的孕激素不足，或利用障碍，妨碍孕卵着床和胚胎发育。

孕激素在胚胎的免疫耐受上也起着重要的作用。

孕激素制剂常用于：

黄体功能不全所致的先兆流产、复发性流产。

常用有天然黄体酮制剂、地屈孕酮口服片等。

1.3:

维生素E:

抗氧化剂：

有利于孕卵发育，孕期可适补充。

常用剂量：

100mg/d，口服，可维持至整个孕期。

VitK缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血——应谨慎用药，以免病性加重。

1.4：

叶酸：

属于维生素B族，为核酸合成过程中所需。

主要用于各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血。

孕期叶酸缺乏易发生：

早产、低体重新生儿、胎儿生长受限、神经管畸形儿。

已证明：

该药可预防胎儿神经管畸形发生，常用孕前1个月开始口服，预防剂量为0.4mg/d，直到妊娠3个月（尚未发现对胎儿有致畸作用）。

1.5：

①先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛，宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系。

②宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产，复发性流产的保胎中有一定的作用。

③几乎所有的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不适应于早期妊娠，只有间苯三酚是唯一可选用的药物。

间苯三酚：

①为亲肌性非阿托品类，非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。

作为子宫肌解痉药，疗效显著。

②适用于：

孕20W前各种原因引起的不规则宫缩，下肢胀痛或（和）阴道流血的先兆流产患者。

③对母体的副作用少，实验表明该药对动物没有致畸、致突变及致癌性。

2、中晚期妊娠的保胎药主要是：

宫缩抑制剂

主要是宫缩抑制剂：

硫酸镁、肾上腺素能受体激动剂（利托君）、缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）、钙离子通道阻滞剂（硝苯地平-心痛定））、前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛-吲哚美辛）、一氧化氮供体（硝酸甘油）。

妊娠20W以后的先兆流产和早产必须使用硫酸镁、p2肾上腺素能受体激动剂最常用。

2.1硫酸镁的作用机理：

钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。

硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君。

2.2硫酸镁用法及禁忌症：

用法：

首次剂量为5g静滴1/2h内─2g/h─宫缩抑制后继续维持4─6h─改1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。

禁忌症：

重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。

2.3硫酸镁副作用：

①孕妇：

发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压。

运动反射减低，严重者呼吸抑制，心跳停止、水肿。

②胎儿：

无负荷试验（NST）、无反应型增加、胎心率变异减少、基线下降、呼吸运动减少。

③新生儿、呼吸抑制、低Apgar评分，肠蠕动降低腹胀。

硫酸镁检测指标：

①呼吸、脉搏、尿量、膝反射，有条件者监测血镁浓度。

②血镁溶度1.5─2.5mmol/L可抑制宫缩。

但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。

③准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。

2.4利托君（安宝）：

作用机理：

①选择性刺激子宫平滑肌P2肾上腺素能受体。

②降低细胞内钙离子溶度。

安宝─应用方法：

①100mg加入输液500ml静点。

②起始剂量5滴/min。

③每10min增加5滴直至宫缩被抑制。

④最大量35滴/min。

⑤宫缩完全停止后继续维持18小时以上。

⑥逐渐减量后改口服片剂。

⑦心率≥140次应停用。

安宝“梯形”应用方法：

低剂量起始逐渐加速（2小时）、最小剂量维持（2─3天）、宫缩抑制下逐渐减速滴注（1─2天）、口服维持治疗。

备注：

“减速滴注”与“口服片剂维持”治疗意在：

逐渐降低并保持有效治疗浓度、预防宫缩复发。

安宝的监测指标：

英国皇家妊产科学院提议在利托君使用期间：

①每15分钟监测P和BP。

②每4小时监测BS。

③每24h检测电解质和肾功能。

④严格记录出入量：

输液量＜2500ml/d。

⑤注射肺部听诊。

安宝的副作用：

①孕妇：

心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血K、高血糖、肺水肿。

②胎心：

心动过速、心率失常、心肌缺血、高胰岛素血症。

③新生儿：

心动过速、低血糖、低Ca、高胆红素血症、低血压、颅内出血。