医疗质量与患者安全监管记录表.docx

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医疗质量与患者安全监管记录表

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

查对制度落实

日期

科室

住院号

患者姓名

诊疗活动

是否落实

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

□查房□医嘱□操作□手术□检查

□输血

□是□否

评价人签字：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

转科交接登记

日期

住院号

姓名

转出科室

转入科室

交接单

身份识别方式

核实对象

病情交代

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

□有□无

□腕带□住院号□姓名□年龄□就诊卡

□患者□陪人

□有□无

统计人：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

口头医嘱落实

日期

科室

住院号

姓名

医师

执行护士

指征

流程

医嘱补录

病程记录

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

□有□无

□规范□不规范

□及时□不及时

□体现□无

评价人签字：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

手术标本管理

科室

住院号

手术名称

是否有手术标本

病理送检

是否规范记录

其他质量线索

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

□有□无

评价人签字：

评价日期：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

手术知情同意书、手术记录与手术者一致性

科室

住院号

手术名称

知情同意书签署者

第一术者

手术记录书写者

备注

评价人签字：

评价日期：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

病案首页填写

科室

住院号

是否空项

主要信息

入院时间

身份证号

诊断

背页

其他

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

□空项□非空项

评价人签字：

评价日期：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

鼓励患者参与医疗安全评价

科室

住院号

诊断

鼓励患者如实提供真实病情、有关信息

入院记录由患方签字确认

经治医师

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

评价人签字：

评价日期：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

手术前邀请患方参与医疗安全

科室

住院号

诊断

手术前患方参与查对

使用贵重耗材患者知情同意

备注

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

评价人签字：

评价日期：

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

医疗技术应用监管

科室

住院号

医疗技术

诊疗科目

技术分类

是否新技术

是否违规

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

□是□否

□是□否

评价人签字：

评价日期：

2013-12-5

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

有创操作技术授权落实情况专项评价

科室

住院号

诊断

有创技术操作项目

操作者

是否取得授权

备注

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

□手术□麻醉□介入□腔镜□其他

□是□否

评价人签字：

评价日期：

2013-11-8

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

患者出院指导专项监管

科室

住院号

诊断

出院指导者

出院指导内容

是否体现随访

备注

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

评价人签字：

评价日期：

2013-12-5

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

医疗质量管理工具应用专项督导

科室

管理工具应用情况

督导人

备注

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

评价人签字：

评价日期：

2013-12-5

医疗质量与患者安全监管记录表

专项内容：

医疗质量管理工具应用专项督导

科室

管理工具应用情况

督导人

备注

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

□鱼骨图□饼形图□检查表□柱状图□折线图

评价人签字：

评价日期：

2013-12-5