最新肝硬化循证临床实践指南.docx

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最新肝硬化循证临床实践指南

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肝硬化循证临床实践指南

2020年日本胃肠病学会（JSGE）联合肝脏病学会（JSH）修订了第三版肝硬化循证临床实践指南，内容包括肝硬化及其相关并发症在临床实践管理中的方方面面，除了涉及临床问题（CQ），还包括背景问题（BQ）和未来研究问题（FRQ）。

诊断和病因

BQ1-1.肝硬化的病因和发病机制是什么？

•肝硬化是在肝细胞坏死和再生导致肝血窦纤维化和窦壁毛细血管化的过程中形成的。

肝实质减少、纤维化和异常重建引起的血流障碍、门体分流引起门脉高压；腹水；肝性脑病；肺、肾、心功能障碍；和低钠血症。

肝硬化是肝细胞癌的高危因素。

在日本，丙型肝炎病毒（HCV）仍然是导致肝硬化的主要原因。

然而，HCV作为肝硬化病因的占比正在降低。

非病毒性肝硬化，如酒精相关疾病和非酒精性脂肪性肝炎，在日本已成为肝硬化增长的病因。

FRQ1-1.慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制是什么？

•ACLF是肝硬化患者的急性失代偿阶段，经由一些触发因素发展和恶化，并在28天内导致肝衰竭。

虽然ACLF进展的确切发病机制尚不清楚，但多器官衰竭且死亡率高往往需要多学科治疗。

在日本，关于ACLF诊断标准的草案已经得到通过，并且将在全国范围内开展研究，以阐明ACLF的发病机制、预后和治疗。

肝硬化的诊断

BQ2-1.血液生化检查和影像学检查对肝硬化的诊断有用吗？

•根据多项血液检查和弹性成像评估肝脏硬度来确定纤维化评分，有助于肝硬化的诊断。

营养治疗

BQ3-1.营养不良和肥胖是否影响肝硬化患者的预后？

•需要采取适当的措施，如营养治疗，因为营养不良和肥胖会影响肝硬化患者的预后。

BQ3-2.睡前加餐（late-eveningsnack，LES）影响肝硬化患者的病理学状况吗？

•LES可改善肝硬化患者的病理学状况。

BQ3-3.支链氨基酸（BCAA）对改善肝硬化的发病机制有效吗？

•如果肝硬化患者出现蛋白质能量营养不良，应使用BCAA。

BQ3-4.肝硬化患者推荐的能量/蛋白质摄入量是多少？

•在没有葡萄糖不耐受的情况下，每日能量摄入基于25~35kcal/kg（标准体重）；在没有蛋白质不耐受的情况下，每日蛋白质需要量基于1.0~1.5g/kg（包括BCAA制剂）。

CQ3-1.糖尿病影响肝硬化的发病机制吗？

•糖尿病和糖代谢异常对肝硬化的病理生理学有负面影响，如并发症加重和肝癌发生；因此，推荐进行适当的治疗和干预。

（强推荐，证据水平A）

CQ3-2.分次就餐和饮食习惯是否影响肝硬化患者的病理学？

•肝硬化患者推荐分次就餐（每日4~7次）和LES。

（强推荐，证据水平B）

抗病毒治疗

乙型肝炎

BQ3-5.哪些乙型肝炎病毒（HBV）相关标志物可以预测预后？

•HBVDNA水平是预测预后和发生肝细胞癌（HCC）的标志物。

核心相关抗原是在自然病程中和核苷（酸）类似物治疗过程中发生HCC的标志物。

CQ3-3.核苷（酸）类似物治疗HBV对肝硬化患者有效吗？

•核苷（酸）类似物治疗可改善肝纤维化和肝功能，抑制HCC的发生。

因此，对于失代偿期和代偿期肝硬化患者，推荐采用核苷（酸）类似物治疗。

（强推荐，证据水平A）

丙型肝炎

BQ3-6.持续性病毒学应答（SVR）是否改善肝硬化患者的纤维化？

•获得SVR时肝纤维化能得到改善。

CQ3-4.是否推荐对获得SVR的肝硬化患者进行HCC监测？

•对于获得SVR的肝硬化患者，推荐使用影像学和血清肿瘤标志物测定进行监测。

（强推荐，证据水平A）

CQ3-5.哪些肝硬化患者推荐使用直接抗病毒药物（DAA）？

•推荐肝硬化患者使用DAA，除了预后不良病例。

（强推荐，证据水平A）

抗纤维化治疗

CQ3-6.除了抗病毒治疗外，病毒性肝硬化还有哪些抗纤维化治疗？

•没有抗纤维化治疗证实有效，但代偿期肝硬化患者可以考虑使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。

（证据水平C）

非病毒性肝硬化的治疗

BQ3-7.戒酒能否改善酒精性肝硬化的纤维化和预后？

•长期戒酒可改善酒精性肝硬化的预后。

CQ3-7.皮质类固醇治疗能否减轻肝纤维化并改善自身免疫性肝炎和肝硬化患者的预后？

•建议对患有活动性自身免疫性肝炎相关肝硬化的患者进行皮质类固醇治疗，因为应答者预计可减轻纤维化并改善预后。

（弱推荐，证据水平B）

CQ3-8.药物治疗能否改善原发性胆汁性胆管炎（PBC）相关肝硬化的纤维化和预后？

•熊去氧胆酸（UDCA）已被建议用于PBC相关肝硬化，因为它具有改善预后的潜力。

（弱推荐，证据水平B）

CQ3-9.药物治疗能否改善原发性硬化性胆管炎（PSC）相关肝硬化的纤维化和预后？

•UDCA可在个别病例中考虑使用，但其对PSC相关肝硬化的疗效尚未明确。

（证据等级C）

• 皮质类固醇不能改善PSC相关肝硬化的预后，不推荐使用。

（强推荐，证据水平A）

FRQ3-1.除了戒酒，还有其他治疗酒精性肝硬化的方法吗？

•可通过减少饮酒来降低危害，但其在肝硬化患者中的有效性还需在未来的研究中进行检验。

FRQ3-2.是否有任何药物疗法可以改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化患者的肝纤维化？

•目前还没有可以改善NASH相关肝硬化患者肝纤维化的药物疗法。

食管胃底曲张静脉破裂出血和门脉高压

BQ4-1.上消化道内镜检查的红色征（RC征）是否是食管和胃底静脉曲张出血的危险因素？

•上消化道内镜检查的RC征是食管和胃底静脉曲张出血的危险因素之一。

BQ4-2.腹部超声、腹部对比增强计算机断层扫描（CE-CT）和磁共振成像（MRI）对诊断门脉高压有用吗？

•这些成像方法有助于诊断门脉高压。

CQ4-1.哪些药物可用于预防食管胃底静脉曲张破裂出血？

•建议使用非选择性β-受体阻滞剂、单硝酸异山梨酯或两种药物联合来预防食管胃底静脉曲张破裂出血。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-2.血管活性药物治疗食管胃底静脉曲张破裂出血有效吗？

•血管活性药物，如特利加压素和奥曲肽，已被提议用于控制食管静脉曲张破裂出血。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-3.哪些药物可用于治疗门脉高压性胃病（PHG）？

•非选择性β-受体阻滞剂已被提议用于PHG的治疗。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-4.抑酸药物对预防肝硬化患者的胃肠道出血有用吗？

•建议短期使用抑酸疗法以预防食管胃底静脉曲张破裂出血的复发。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-5.内镜下静脉曲张套扎术（EVL）或内镜下注射硬化疗法（EIS）哪种方法更有助于预防食管静脉曲张的复发？

•EVL和EIS均建议用于治疗。

（弱推荐，证据水平C）

CQ4-6.球囊阻塞下逆行经静脉闭塞术（BRTO）对胃静脉曲张和脑病有用吗？

•建议使用BRTO来预防孤立性胃静脉曲张再出血。

（弱推荐，证据等级C）。

•还建议对大型门体分流术引起的肝性脑病进行BRTO。

（弱推荐，证据等级C）。

CQ4-7.注射氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）预防胃底静脉曲张（GV）出血是否能提高患者的生存率？

•对于从未发生GV出血的患者，注射NBCA可提高生存率。

然而，对于已经发生过GV出血的患者，不建议注射NBCA，因为BRTO在预防胃底静脉曲张破裂再出血方面优于注射NBCA。

（弱推荐，证据等级C）。

腹水

BQ4-3.什么对肝硬化腹水和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断有用？

•血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）是诊断肝硬化腹水的有用指标，当SAAG≥1.1g/dL表明门脉高压与腹水形成有关，具有较高的准确性。

但也有例外；因此，有必要从整体上明确原因。

腹水中性粒细胞计数与细菌培养相结合有助于SBP的诊断。

BQ4-4.限制食盐量对肝硬化腹水有效吗？

•适当限制食盐摄入量至不影响食欲的水平（5~7g/天）是有效的。

BQ4-5.白蛋白输注治疗肝硬化腹水有效吗？

•在低白蛋白血症患者中，白蛋白与利尿剂联合应用可促进腹水消失，减少腹水复发，降低并发症发生率，改善预后。

•大容量穿刺抽液期间给予白蛋白可预防循环功能障碍和改善预后（见BQ4-8）。

•SBP或1型肝肾综合征（HRS-AKI）患者使用白蛋白可有效改善预后。

BQ4-6.如何使用螺内酯和袢利尿剂有效治疗肝硬化腹水？

•当初始单药治疗肝硬化腹水时，螺内酯应作为一线疗法。

如果单用螺内酯治疗效果不理想，推荐联合使用螺内酯和袢利尿剂，以预防大剂量螺内酯相关的不良反应。

先螺内酯单药治疗后序贯添加袢利尿剂，以及联合使用螺内酯和袢利尿剂作为初始疗法的优越性尚未明确。

BQ4-7.血管加压素V2受体拮抗剂可用于肝硬化腹水的治疗吗？

•血管加压素V2受体拮抗剂与常规利尿剂（螺内酯加或不加呋塞米）的联合使用可用于治疗肝硬化腹水。

BQ4-8.大容量穿刺抽液（LVP）对难治性腹水患者有用吗？

•LVP有助于腹水的治疗。

腹腔穿刺抽液术被推荐为利尿剂抵抗腹水患者的一线治疗方法。

这些患者可能发生穿刺抽液诱导的循环功能障碍（PICD）；因此，推荐联合应用白蛋白输注以预防PICD。

BQ4-9.腹腔静脉分流术（PVS）对难治性腹水患者有用吗？

•对于没有其他治疗选择的难治性腹水患者，应在谨慎评估并获得知情同意后进行PVS。

BQ4-10.肝硬化的预后是否因SBP或其他感染而恶化？

•预后可能恶化。

SBP发病后1年的生存率约为40%。

CQ4-8.预防性抗生素对严重肝硬化腹水患者有用吗？

•根据感染风险，推荐使用预防性抗生素。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-9.无细胞浓缩腹水回输疗法（CART）对难治性肝硬化腹水患者有用吗？

•可能与LVP伴白蛋白输注一样有用，建议用于此类患者的治疗。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-10.肝硬化腹水何时给予加压素V2受体拮抗剂合适？

•对于常规利尿剂无效的肝硬化腹水患者，推荐在肾功能得以保留的早期阶段开始服用托伐普坦，不增加螺内酯的剂量（25~50mg/天），同时使用或不使用袢利尿剂，如呋塞米（20~40mg/天）。

（强推荐，证据水平B）

FRQ4-1.哪些因素可以预测加压素V2受体拮抗剂对肝硬化腹水的疗效？

•可预测托伐普坦疗效的因素包括尿素氮值和反映肾功能的尿钠排泄/浓度。

FRQ4-2.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对肝硬化患者的难治性腹水有用吗？

•TIPS在腹水控制和生存率方面比LVP加白蛋白输注治疗肝硬化相关难治性腹水更有效，但也更容易引起肝性脑病。

支架和技术的改进提高了治疗效果。

肝肾综合征（HRS）

BQ4-11.肾功能不全会恶化肝硬化患者的预后吗？

•肾功能不全会恶化肝硬化患者的预后。

BQ4-12.肝移植能改善HRS的预后吗？

•肝移植能改善HRS的预后。

CQ4-11.有没有能有效治疗HRS的药物？

•目前，建议联合使用去甲肾上腺素和白蛋白。

（弱推荐，证据水平B）

FRQ4-3.超声检查对HRS的诊断有用吗？

•尽管超声检查对HRS的诊断没有帮助，但多普勒超声检查可能有助于预测发生HRS的风险。

FRQ4-4.TIPS对HRS的治疗有用吗？

•在恰当选择的患者中，TIPS可改善肾功能，减少腹水，并有望改善预后。

肝性脑病

BQ4-13.不可吸收性合成双糖对肝性脑病有用吗？

•不可吸收性合成双糖是有效的，应作为肝性脑病的基本治疗。

BQ4-14.BCAA相关药物治疗肝性脑病有效吗？

•BCAA相关药物对肝性脑病的治疗是有效的。

CQ4-12.隐性肝性脑病是否需要治疗？

•建议对有发展为显性肝性脑病高风险的隐性肝性脑病患者进行治疗，如背景肝脏疾病恶化或存在肝性脑病以外的失代偿期肝硬化症状。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-13.不可吸收性抗菌药物对肝性脑病有用吗？

•由于不可吸收性抗菌药物对肝性脑病的初次发作或复发都有效，因此是肝性脑病的基本治疗方法。

（强推荐，证据水平A）

CQ4-14.锌制剂对肝性脑病有用吗？

•由于肝硬化患者常存在锌缺乏，建议对可能缺锌的肝性脑病患者补充锌制剂。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-15.补充肉碱对肝性脑病有用吗？

•由于肝硬化患者常存在肉碱缺乏，建议对可能存在肉碱缺乏的肝性脑病患者补充肉碱。

（弱推荐，证据水平B）

CQ4-16.益生菌对肝性脑病有用吗？

•据报道，益生菌可改善轻度肝性脑病患者的肝性脑病指标。

（证据水平C）

门静脉血栓形成（PVT）

BQ4-15.肝硬化相关PVT的发病机制和预后如何？

•10%~25%的肝硬化患者可发生PVT，可能导致长期预后恶化。

CQ4-17.治疗肝硬化相关PVT的有效方法是什么？

•考虑到PVT的预后影响，建议使用抗凝药。

（弱推荐，证据水平B）

肌肉减少症

CQ4-18.肌肉减少症是否影响肝硬化患者的预后？

•推荐对肝硬化患者进行肌肉减少症评估，因为会对预后产生不利影响。

（强推荐，证据水平A）

CQ4-19.有没有治疗肝硬化相关肌肉减少症的有效方法？

•建议运动和营养疗法。

（弱推荐，证据水平C）

肌肉痉挛

CQ4-20.有没有治疗肝硬化相关肌肉痉挛的有效方法？

•根据病理学状况建议选用Shakuyaku-kanzo-to、左旋肉碱、BCAA和锌。

（弱推荐，证据水平C）

其他

CQ4-21.血小板生成素受体激动剂对肝硬化患者血小板减少症有效吗？

•对于肝硬化患者，推荐在选择性侵入性操作前使用血小板生成素受体激动剂治疗血小板减少症。

（强推荐，证据水平B）

CQ4-22.口服抗瘙痒剂盐酸纳呋拉啡对慢性肝病患者的瘙痒有效吗？

•对于慢性肝病患者的瘙痒，推荐使用口服抗瘙痒剂盐酸纳呋拉啡进行治疗。

（弱推荐，证据水平B）

FRQ4-5.脾切除术和部分脾栓塞术（PSE）对改善肝硬化的病理生理学有效吗？

•脾切除术和PSE可能改善肝硬化的病理生理学。

然而，应密切注意与手术相关的并发症。

FRQ4-6.什么是肝肺综合征（HPS）？

•HPS是肝硬化门脉高压患者发生的肺氧合作用紊乱。

HPS患者预后差，目前尚无确切的药物治疗方法。

FRQ4-7.什么是门脉性肺动脉高压（PoPH）？

•PoPH是一种与门脉高压相关的肺动脉高压。

如果诊断和治疗不恰当，PoPH患者的预后很差。

PoPH的治疗策略以肺动脉高压为主；然而，这是一个有待进一步研究的课题。

FRQ4-8.维生素D缺乏是否影响肝硬化患者的病理生理学和预后？

•维生素D缺乏可能与肝硬化患者的疾病进展和不良预后有关。

补充维生素D能否改善肝硬化患者的预后和生活质量还需要进一步的证据阐明。

预测预后

BQ5-1.Child-Pugh分级和MELD评分（MELD-Na评分）对预测肝硬化患者的预后有用吗？

•Child-Pugh分级有助于预测肝硬化患者的预后。

MELD评分有助于预测失代偿期肝硬化患者的短期预后。

CQ5-1.除了Child-Pugh分级和MELD评分（MELD-Na评分）外，能预测肝硬化患者预后的有用因素还有哪些？

•强烈推荐评估是否存在肾功能不全、感染和低钠血症。

（强推荐，证据水平A）

肝移植

BQ6-1.肝移植能提高失代偿期肝硬化患者的生存率吗？

•肝移植可改善失代偿期肝硬化的预后，MELD评分增加。

CQ6-1.抗病毒治疗对控制肝移植术后HBV感染有用吗？

•由于抗病毒治疗可有效控制肝移植后乙型肝炎病毒载量，因此强烈推荐使用。

（强推荐，证据水平A）

CQ6-2.丙型肝炎肝硬化患者在肝移植前后是否需要抗病毒治疗？

•肝移植后抗病毒治疗预防丙型肝炎复发是有用的，也是推荐的。

（强推荐，证据水平A）

•肝移植前抗病毒治疗可能改善肝功能，但长期预后尚不清楚。

（证据水平C）

CQ6-3.肝移植对非病毒性肝硬化有用吗？

•肝移植治疗非病毒性肝硬化是有用的，应予以考虑。

（强推荐，证据水平B）