重症医学科管理制度.docx
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重症医学科管理制度
一、重症医学科工作制度
1、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚守工作岗位。
排定的班次未经批准不得私自更换。
2、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。
3、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。
急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原
处。
4、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。
5、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。
6、工作时间内不准因私事向外打电话。
接听电话时，应以最短的时间结束通话，以免影响工作。
7、对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。
8、严格执行交接班制度，做到每个病人都详细床头交接班。
9、科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。
科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。
二、重症医学科患者收住制度
为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。
1、收住原则：
（1）收住各科具有监护指征的危重患者。
（2）谢绝各类可能造成传染性扩散的患者和精神病类者。
2、收住指征：
（1）心功能衰竭，急性心肌梗塞，恶性心律失常，心源性休克等。
（2）重要脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭。
（3）各种类型休克。
（4）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重水电解质酸碱平衡紊乱。
（5）心、肺等外科重大手术后。
（6）急性高位截瘫，格林巴利氏综台征。
（7）心脏创伤性检查或介入治疗后。
（8）ARDS和ACI
（9）脑血管意外。
（10）酒精中毒和各种药物中毒。
（11）重症感染
（12）四类手术病人（手外科除外）。
（13）术中输血≥400ml。
（14）需进行特级护理的病人。
（15）行全身麻醉后的病人。
（16）年龄在12岁以下或75岁以上的术后病人。
（17）需进行呼吸管理和呼吸支持的患者。
（18）各类休克。
（19）心肺脑复苏的病人。
（20）ASAⅢ级及Ⅲ以上的手术。
（21）车祸、坠落等造成较严重多发伤、复合伤。
（22）多发肋骨骨折伴胸腔引流。
（23）消化道大出血。
（24）溺水、电击伤。
（25）内分泌急症（如甲亢危象、甲低危象等）
3、收住注意事项：
（1）收住需办理转科手续或住院手续。
（2）所有患者入科时均进行一次APACHE评分。
（3）转科前有关科室将患者的病种、病情、可能需要监护的项目，准备采取的诊治措施，及时通知重症医学科，便于重症医学科做好相应准备。
（4）病情稳定后及时转出重症医学科。
（5）医保患者收住，参照有关文件规定执行。
（6）特殊原因需收住者，必须经分管院长批准。
（7）有收住指征但无经济承受能力者，必须请示行政总值班。
三、重症医学科收住患者病情评估制度
1、为了客观评估新入住患者疾病严重程度及判断患者的预后，对所有入住患者的病情进行评估。
2、评估的方法采用APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。
所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。
3、24小时内死亡患者暂不予以评估。
4、有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。
5、主管医师负责每位患者APACHEⅡ或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分。
6、所有转出重症医学科或出院患者APACHEⅡ或GCS评分表装入病历归档保存。
APACHEⅡ评分表
一般信息
姓名
性别
年龄
住院号
住院日期
A．年龄
0
2
3
5
6分
A记分
≤44
45-54
55-64
65-74
≥75岁
B．有严重器官系统功能不全或免疫损害*
0
2
5
B记分（总）
无上述情况
非手术或择期手术后
不能手术或急诊手术后
1.肝脏
2.肾脏
3.心血管
4.呼吸
5.免疫抑制
C.意识状态（15-GCS积分）
GCS评分
6
5
4
3
2
1
分值
GCS积分
C记分（总）
睁眼反应
自动睁眼
呼唤睁眼
刺激睁眼
不能睁眼
语言反应
回答切题
回答不切题
答非所问
只能发音
不能言语
运动反应
按吩咐动作
刺痛能定位
刺痛能躲避
刺痛肢体屈曲
刺痛肢体伸展
不能活动
D生理指标
异常升高值
异常降低值
D记分（分）
4分
3分
2分
1分
0分
1分
2分
3分
4分
1．体温（腋下℃）
≥41
39-40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
≤29.9
2．平均血压（mmHg）
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
3.心率（次/分）
≥180
140-179
110-139
70-109
55-69
40-54
≤39
4．呼吸频率（次/分）
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
≤5
5．PaO2（mmHg）（FiO2<50%）
＞70
61-70
55-60
＜55
6.动脉血PH
≥7.7
7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
＜7.15
7．血清Na（mmol/L）
≥180
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
≤110
8．血清K（mmol/L）
≥7
6-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
＜2.5
9．血清肌酐（mg/dL）
≥3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
＜0.6
10.血球压积（%）
≥60
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
＜20
11.WBC（*1000）
≥40
20-39.9
15-19.9
3-14.9
1-2.9
＜1
APACHEⅡ总分
0
*备注
肝脏活检证实肝硬化，伴门脉高压，以往有上消化道出血，肝功能衰竭，肝性脑病。
心血管休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全者。
呼吸系统慢性限制性、梗阻性血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务。
慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg），或需要呼吸机支持。
肾脏长期接受透析。
免疫障碍接受免疫抑制剂、放疗、化疗、长期类固醇激素治疗，近期使用大剂量激素或患有白血病、淋巴瘤，艾滋病等抗感染能力低下者。
重症医学科联合查房制度
为了确保重症患者能够得到持续医疗救治，落实多科联合查房的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定多科联合查房制定。
联合查房作为重症医学科常态医疗活动，程序与要求如下：
一、联合查房适用对象
1、外科手术术后入住ICU的危重症患者。
2、疑难患者：
诊断难以确定者，涉及多脏器严重病理、生理异常者，涉及重大手术治疗者。
3、存在医疗隐患、纠纷隐患的危重患者。
4、科内难以解决，需多科讨论研究的特殊病例。
二、联合查房参加人员
1、术后患者住进ICU，相关手术专科的医生应在术后三天内联合ICU医生查房。
2、相关科室病人病情变化转入ICU，存在医疗隐患、纠纷隐患的危重患者，相关专科医师和主任联合ICU医生查房。
3、必要时可邀请医务科、护理部参与。
三、联合查房程序
1、重症医学科科主任或相关专科科主任均可发起联合查房，并共同确定查房时间。
2、查房过程由重症医学科主任主持。
3、听取管床医师汇报病情，上级医师补充，科主任简要介绍目前诊疗过程中的难点、疑点，并提出需要相关专科解决的问题。
4、相关专科主任检查病人及相关检验、检诊报告，并做双向交流，必要时进行疑难危重病例讨论，已给出诊疗意见或建议（包括可能存在的风险、不安全因素及医疗护理要点等）。
5、重症医学科科主任对查房过程进行汇总。
6、管床医师如实记录联系查房过程，病情记录中单列联合查房记录，经参与查房的专科医师审签后，再由重症医学科科主任审签。
7、联合查房所做出的医疗决策及存在的医疗风险，须共同与患方沟通。
四、重症医学科工作人员入室管理制度
1、为保证重症医学科清洁整齐，达到医院感染要求，须严格控制入室人员。
2、工作人员按规范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出时必须穿外出服。
3、严格执行无菌技术操作原则及消毒隔离制度。
4、严格落实洗手和手消毒的有关规定．在各种检查、治疗、护理前后均应洗手用快速消毒液消毒。
接触患者体液以及为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检查、护理时必须戴手套，操作完毕脱去手套后必须认真洗手。
5、保持重症医学科室内安静，工作人员须做到说活轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻。
不得在室内喧哗、谈论与工作无关的事情。
五、重症医学科患者管理制度
1、入重症医学科患者必须符合监护标准，由主管医师和护士长统一协调。
2、入重症医学科患者必须及时更衣，除必需生活用品外，其他物品一律不得带入室内。
3、患者及家属应认真了解“患者的权利和义务”，积极履行义务，配合治疗、护理和管理。
4、患者及家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可以向医务人员询问，如拒绝治疗护理，应按规定签字。
5、患者在住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导，取得患者及家属配合。
未经医护人员同意，患者不可食用非医院提供的膳食。
6、家属须服从医护人员管理，按规定探视，配合医疗护理工作，做好患者的心理工作，协同促进患者康复。
7、患者及家属不得随意进入医护办公室、转抄、复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。
8、重症医学科患者一律不允许陪护。
六、重症医学科知情同意书制度
1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
2、重症医学科知情同意书的内容包括：
有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：
（1）危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。
（2）若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
（3）为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。
七、交接班制度
1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍．接受交班医师交办的医疗工作。
2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
4、门急诊危重患者收入院、病区间危重患者转科、麻醉科护送术后患者时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。
八、重症医学科患者转科（院）制度
1、患者需要转回原临床专科，患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。
2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接收科室的护士。
3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整。
4、检查患者的个人卫生：
转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。
5、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁。
注明插管／换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁。
6、检查静脉穿刺部位，保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚。
7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交。
8、向接收科室护士介绍患者的情况：
姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。
转科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代。
9、根据患者病情危重程度，安排医师护士陪同。
10、转科（院）途中备好必要的抢救药品及用物。
认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。
11、到达新科室（院）后，认真与该科室（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。
九、重症医学科抢救工作制度
1、重症医学科必须配备功能齐全、性能完好的抢救设备，做到定品种、定数量、定位放置、定人保管、定期检查维修、及时消毒、及时维护，保持备用状态。
2、抢救车物品定位、定量放置，每日清点登记，质管员每周核对清点，保证账物相符。
3、重症医学科人员熟练掌握抢救流程、抢救设备仪器的性能及使用方法。
4、抢救工作由科主任、主管医师、护士长负责制定抢救方案，组织安排人力、物力，及时组织抢救，并按医院有关要求上报。
5、参加抢救人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，严格执行有关规章制度和操作规程。
6、护士应严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行，所有药品包装、安瓿必须在抢救结束经2人查对后方可丢弃。
7、详细作好抢救记录，准确记录病情变化和抢救经过。
8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应及时清理、消毒、补充、以备再用。
十二、重症医学科探视、陪伴制度
1、重症医学科为专医、专护．不留家属陪伴。
2、家属探视：
每日15：
00-15：
30。
遇特殊事件，如抢救患者、新入院患者等，探视时间另行安排。
3、传染患者一般不得探视和陪伴。
4、探陪人员必须遵守院规、听从医务人员指导，保持安静。
不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不准吸烟、饮酒。
要爱护公物，节约水电。
5、每次探视时间均有护士引导家属更衣、换鞋，进入病区，原则上规定每日每床只能进入一名家属探视，其余家属以后轮候进入。
6、探视、陪伴人员损坏或丢失医院物品的应予以赔偿。
二十三、一次性医用消耗品管理制度
1、一次性医用品储存环境应保持整洁、干燥，严格防止污染。
物品应存放于阴凉、干燥、通风良好的地方，距地面20cm，距墙面5cm，拆去外包装盒。
2、科室领取的一次性医用品后，应按用途专柜合理放置，妥善保管，使用前认真做好查对，凡包装破损、过期或对产品质量有怀疑时，应停止使用，及时与采购部门、院感办联系，监测其消毒灭菌效果，不得私自退货、换货。
3、使用一次性医用品若发生热源反应、感染或其它异常情况，必顺保留用品，送相关部门检验，做好记录，监测结果未出来前，暂缓使用此生产批号产品，确保安全。
4、使用后的一次性医用品，医院统一回收，集中消毒、毁形，再由卫生行政部门指定机构回收，做无害化处理。
严禁私自处理，避免重复使用和流回市场。
5、在收集、暂存使用后的一次性医用品过程中，应防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护。
6、严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，并做好签名。
院感科定期抽查。
7、一次性医用品必须具有三证，采购部门必须严格审查，并做好质量验收。
8、感染管理科对一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格，使用安全，废弃规范。
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